白内障术后早期接受散瞳处理的NPDR并白内障患者瞳孔直径及眼部血流动力学变化

陈妍鹏,仝真真,赵亭亭,吕红娟,李毅

河北北方学院附属第一医院,河北张家口075000

非增殖性糖尿病视网膜病变 (NPDR)合并白内障是临床常见的眼部疾病，患者主要临床表现为视力严重下降，需行白内障手术。但研究[1，2]发现，NPDR合并白内障患者行白内障手术后瞳孔不易散开，给后续眼底病变的诊疗带来很大困难，严重影响预后。目前，关于改善NPDR合并白内障患者白内障手术治疗后瞳孔直径方法的研究已成为热点。我们观察了NPDR合并白内障患者接受白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后早期每日散瞳对瞳孔直径及眼部血流动力学的影响，以期为临床患者术后的瞳孔管理提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月～2019年6月来我院就诊的白内障合并NPDR患者100例(共100眼)为研究对象，根据随机数字表法分成对照组、观察组，每组各50例。纳入标准：①符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[3]中NPDR的诊断标准，经荧光素钠眼底造影确诊；②患者均符合白内障手术指征；③BMI<24.0 kg/m2；④术前空腹血糖≤8 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)<7%；⑤病史资料完整，且依从性好，沟通正常；⑥患者了解实施研究方案可能产生的利弊，自愿参加，签署知情同意书。排除标准：①合并高血压者；②合并其它影响瞳孔散大因素的眼部病变者：如青光眼、屈光不正、眼科手术史、眼外伤、虹膜红变、瞳孔粘连、视神经萎缩、激光治疗、抗血管内皮生长因子治疗、葡萄膜炎等；③服用影响眼部动脉血流动力学变化的药物：如芦丁类、血管紧张素转换酶抑制剂等；④患有影响眼部动脉血流动力学变化的疾病：如颈动脉海绵窦或硬脑膜动脉海绵窦短路、眼眶原发性肿瘤、眼部转移瘤、眼眶炎性假瘤等[4]；⑤吸烟者；⑥对治疗药物过敏者；⑦病史资料收集不完整者。观察组男30例、女20例，年龄(55.89±2.96)岁，糖尿病病程(10.32±2.32)年；对照组男29例、女21例，年龄(54.53±2.67)岁，糖尿病病程(10.34±2.34)年。两组均行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，观察组手术时间(15.21±4.01)min，术后散瞳前瞳孔直径(5.14±1.58)mm；对照组手术时间(15.23±5.05)min，术后散瞳前瞳孔直径(5.26±1.43)mm。两组性别、年龄、糖尿病病程、手术时间、术后散瞳前瞳孔直径等资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 术后散瞳方法 以手术次日为术后第1天，观察组术后相同时间点于照明条件充足的室内予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次散瞳时轻轻分开患者上下眼睑，将滴眼药滴入下睑结膜囊内，每次1～2滴，每隔5 min一次，连续3～5次，直至瞳孔对光反射消失。对照组只于术后第7、14天散瞳。

1.3 眼部血流动力学指标、瞳孔直径、散瞳时间及散瞳后瞳孔直径达标情况观察 ①眼部血流动力学指标：分别于术后第7、14天散瞳结束后即刻观察并记录患者视网膜中央动脉和睫状后短动脉的眼部血流动力学变化。应用GE Voluson E6型彩色多普勒超声诊断仪,高频线阵探头，频率6～15 MHZ,患者取仰卧位,轻闭双眼，将探头轻触上睑，首先于眼球后三角区内获得视神经影像,在其暗区内利用频谱多普勒获得视网膜中央动脉的舒张末期血流速度(EDV)、收缩期速度峰值(PSV)及阻力指数(RI)，同法再于视神经周围近视神经暗区处获得睫状后短动脉的血流频谱。②瞳孔直径、散瞳时间：两组分别于术后第7、14天散瞳结束后即刻测量散瞳后瞳孔直径，记录散瞳时间。瞳孔直径由护士于相同时间点和照明条件充足的检查室内在患者瞳孔对光反射消失后用直尺测量散瞳瞳孔直径大小并记录，散瞳时间则从第 1次给药时间开始计时,至瞳孔对光反射消失结束。③散瞳后瞳孔直径达标情况：两组分别于术后第7、14天散瞳即刻观察并记录两组瞳孔直径，理想达标为散瞳后瞳孔直径≥7 mm；基本达标为散瞳后瞳孔直径介于5～7 mm；未达标为散瞳后瞳孔直径≤5 mm[5，6]。

2 结果

2.1 两组视网膜中央动脉及睫状后短动脉的EDV、PSV、RI比较 术后第7、14天两组视网膜中央动脉及睫状后短动脉EDV、PSV、RI比较见表1、表2。

表1 术后第7、14天两组视网膜中央动脉EDV、PSV、RI比较

表2 术后第7、14天两组睫状后短动脉EDV、PSV、RI比较

2.2 两组散瞳后瞳孔直径、散瞳时间比较 观察组术后第7天瞳孔直径、散瞳时间分别为(5.83±1.51)mm、(25.41±5.83)min,对照组分别为(5.64±0.72)mm、(28.16±4.37)min；观察组术后第14天瞳孔直径、散瞳时间分别为(6.78±1.68)mm、(23.72±4.98)min,对照组分别为(5.35±0.45)mm、(27.33±5.45)min；与对照组比较，术后第7、14天观察组瞳孔直径长，散瞳时间短(P均<0.05)。与第7天比较，术后第14天观察组瞳孔直径长、散瞳时间短(P均<0.05)。

2.3 两组瞳孔达标情况比较 观察组术后第7天瞳孔理想达标、基本达标、未达标分别为17、24、9例，对照组分别为16、23、11例，观察组术后第14天瞳孔理想达标、基本达标、未达标分别为21、25、4例，对照组分别为14、20、16例，与对照组比较，观察组术后第14天的瞳孔达标率(理想达标率、基本达标率)更高(P均<0.05)。

3 讨论

糖尿病患者发生白内障的风险增加2～5倍，原因包括晶状体在高渗透环境下发生水肿混浊、晶状体上皮细胞凋亡，氧化自由基产生及抗氧化能力下降等[7,8]。糖尿病患者常表现为散瞳困难，尤其对合并白内障的NPDR患者这一问题更为棘手，主要表现为散瞳时间显著延长，瞳孔散大不理想等。为此国内外已经有很多学者对如何达到理想瞳孔直径进行了很多研究，比如:①术前应用非甾体散瞳药帮助散瞳[9]；②散瞳时增加点眼次数或药物浓度，甚至将含有散瞳药的脱脂棉置于结膜穹隆，以增大药物的浓度巩固散瞳效果[10]；③侧切口制作后行少量含有肾上腺素的BSS前房灌洗，粘弹剂撑开瞳孔[11]；④借助器械：双手虹膜撑开、虹膜放射状切开、虹膜拉钩、虹膜扩张器[12]，但这些仍不能满足临床的需要。对术前发现已经存在糖尿病视网膜病变的患者我们往往需要在术后及时进行眼底检查，必要时酌情补充眼底激光治疗，术后瞳孔散不开，就会严重影响患者眼底的观察范围和治疗效果，多数学者[13]认为,白内障术后3～6个月糖尿病性视网膜病变进展明显，NPDR患者最早可在术后2周行光凝治疗来延缓和控制DR的发生、发展，所以本研究的时间是在术后2周内也就是激光治疗前进行，选择作用迅速、短暂、安全的短效散瞳剂复方托吡卡胺滴眼液对观察组患者进行每日散瞳，来达到活动瞳孔的目的。

孙郁等[4]研究表明,糖尿病患者视网膜中央动脉、睫状后短动脉血流阻力增高,血流速度降低,原因可能是糖尿病损害了视网膜的微动脉及毛细血管的结构,造成周细胞变性、基底膜增厚、内皮细胞增生,毛细血管管腔缩窄,甚至闭塞,同时糖尿病可造成红细胞和血小板聚合力增加,当代偿性调节机制不能起作用时,视网膜血流减少。在本研究中，与术后第7天比较对照组术后第14天视网膜中央动脉及睫状后短动脉的EDV、PSV减小 ，RI值升高，原因可能是由于手术本身的刺激、术后各类炎症因子的升高以及血—房水屏障削弱等因素进一步加重了视网膜和脉络膜的血流灌注不良。与对照组相比较，术后第7、14天观察组视网膜中央动脉、睫状后短动脉的EDV、PSV平均值均升高，RI平均值下降，且两组比较差异有显著统计学意义，并且与术后第7天比较，术后第14天观察组视网膜中央动脉、睫状后短动脉的EDV、PSV上升及RI下降，分析原因一方面由于复方托吡卡胺中的去氧肾上腺素成分对眼部血流存在影响，它可以加快血管内的血液流动速度，降低血流阻力，另一方面观察组术后每日散瞳活动瞳孔，能够起到促进眼内血液循环及功能恢复。

瞳孔位于虹膜中央，瞳孔括约肌受动眼神经的副交感神经支配，兴奋瞳孔缩小，瞳孔开大肌由交感神经支配，兴奋使瞳孔散大[14]。复方托吡卡胺为托吡卡胺和去氧肾上腺素的混合制剂, 托吡卡胺为M胆碱受体阻断药，去氧肾上腺素是肾上腺素α受体兴奋药，由托吡卡胺引起的瞳孔扩约肌松弛,由去氧肾上腺素引起的瞳孔开大肌收缩散瞳,糖尿病患者对局部应用抗胆碱能药物的散瞳反应较弱,但对联合应用抗胆碱能药物和肾上腺素能药物的散瞳反应较佳 ,故本研究选择复方托吡卡胺滴眼液散瞳。Cunliffe等[15]报道，糖尿病患者大多在白内障手术后 2周内出现纤维素性渗出，并可导致虹膜后粘连，对虹膜形成牵拉等，因此本研究在术后2周内受炎症等因素的影响[16]，散瞳瞳孔直径小于前者。③NPDR患者超声乳化时间延长，致使超声能量对虹膜的损伤加重[17]。王树林等[1]研究发现，白内障合并 NPDR 患者行超声乳化白内障摘除术与非超声乳化白内障小切口摘除术均可使术后散瞳后的瞳孔直径变小，但非超声乳化白内障小切口摘除术可能对散瞳后瞳孔直径的影响更明显。本研究中，术后第7、14天对照组的瞳孔直径、散瞳时间组内比较差异无统计学意义，可能由于相隔时间太短，结果不明显。与对照组相比较，观察组在第7、14天，瞳孔直径及散瞳时间均具有统计学差异，并且术后第14天瞳孔直径长于术后第7天、散瞳时间短于第7天，可以看出术后每日散瞳可以有效的增加术后的散瞳直径，缩短散瞳时间。

本研究观察组散瞳后达标率均明显高于对照组，说明术后2周内通过每日散瞳活动瞳孔，能够使瞳孔基本达到理想的散瞳直径，分析原因可能活动瞳孔可以促进眼内血液循环，预防后粘连，帮助受损的虹膜微循环及神经功能恢复，更有利于散瞳后在理想瞳孔直径下对糖网患者眼底病变的观察和治疗。

综上所述，术后早期每日对合并白内障的NPDR患者进行术眼散瞳活动瞳孔，可改善术后散瞳困难，使散瞳后接近或达到检查所需瞳孔直径，缩短散瞳时间。但对于糖尿病合并白内障患者白内障手术治疗后是否需要常规每日散瞳、是否联合非甾体类滴眼液散瞳效果更佳等问题均需要进一步研究。