人工真皮联合自体刃厚皮片移植修复老年患者下肢感染创面

王君 井刚 董道全 潘云川

随着我国老龄化人口的增长，糖尿病、下肢动脉硬化闭塞症等老年患者日益增加，这些患者极易出现下肢皮肤软组织感染坏死，其中部分患者清创后出现肌腱暴露，通常需行皮瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复。此类老年患者如合并糖尿病或下肢血管病变，没有进行皮瓣修复的条件，临床治疗将相当棘手。胶原蛋白海绵作为人工真皮，可以诱导创面快速血管化，对皮肤软组织缺损具有良好的修复效果，甚至可以修复肌腱或骨外露创面[1-2]。我科从2017 年1月至2019 年12月共收治10例下肢皮肤软组织感染坏死肌腱外露老年患者，采用人工真皮联合自体刃厚皮片移植修复取得了满意疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准

纳入标准：年龄≥60岁，下肢皮肤软组织感染坏死，清创后肌腱外露的老年患者，病历及随访资料完整。排除标准：严重的系统性疾病，包括肝、肾、心、肺等重大系统性疾病无法耐受手术者；对人工真皮材料过敏者。

1.2 临床资料

本组共10例下肢皮肤软组织感染坏死肌腱外露老年患者，男7 例，女3例，年龄为60～76岁(平均67岁)。其中，足背肌腱外露4例，胫前肌腱外露1例，胫前+足背肌腱外露1例，足踝部肌腱外露4例。伴糖尿病者5例，伴下肢动脉硬化症者5例。创面面积为7 cm×4 cm～30 cm×12 cm。术后随访时间0.5～2年。

1.3 人工真皮材料

人工真皮(医用胶原蛋白海绵，国械注准20143642302，无锡贝迪生物工程股份有限公司)，呈单层结构，为3 mm 厚海绵状结构，用牛肌腱提纯的胶原蛋白制成。作为真皮模板，人工真皮贴附于创面后，成纤维细胞和毛细血管从创面和周边组织浸润进入胶原蛋白海绵层，胶原蛋白逐渐降解，并被新生的肉芽组织所代替，形成类真皮样结构，2～3周后，在类真皮样结构表面移植自体薄皮片。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前常规准备

常规对入院患者进行血常规、超敏C反应蛋白、细菌培养等检测评估感染情况，肝肾功能、血糖、血白蛋白、电解质等评估患者营养情况，下肢血管彩超或CT血管造影检查评估下肢血供情况，采取全身及局部抗感染治疗，控制炎症反应。

1.4.2 创面准备

患者全身麻醉后彻底清创，彻底切除创面坏死的皮肤、筋膜及肌腱等组织，血运欠佳的间生态组织一并切除，注意保护外露肌腱周围的血供。彻底清创，清洗后仔细止血，创面覆盖负压引流材料，贴膜封闭，本组病例创面均给予持续封闭式负压引流治疗，压力维持于300～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，留置冲洗管，每天予生理盐水冲管以保持引流通畅，控制感染，术后持续负压引流7～10 d后行二次手术。

1.4.3 人工真皮植入

一期手术扩创后，持续负压引流治疗，二期手术时创面相对清洁，感染得到控制，再次清创，然后进行人工真皮种植，根据创面大小裁剪人工真皮，其大小以超过肌腱外露区域1～2 cm为宜，以利于新生血管及成纤维细胞从周围浸润生长进入人工真皮结构；采用负压封闭引流材料覆盖固定，术后持续负压引流治疗，术后2～3周后，可见肉芽组织长入人工真皮内，呈粉红色或橘红色，肌腱外露创面被覆盖。

1.4.4 自体刃厚皮移植

人工真皮血管化后，肉芽完全覆盖肌腱，进行三期植皮手术，取自体刃厚皮片移植覆盖创面(厚度0.2～0.3 mm)，常规方法加压包扎或持续负压引流材料固定皮片，术后7～10 d 换药并拆线。

1.5 疗效判定

患者术后随访均6个月以上。以创面及供皮区恢复情况的综合评价作为最后结果，观察区域主要为联合植皮后创面及供皮区，主要指标为植皮存活情况、创面愈合时间，供皮区恢复时间及瘢痕情况，包括瘢痕的颜色、增生大小和质地情况。记录供皮区取皮后表皮再次形成时间，肌腱外露创面二期手术后行三期植皮的时间。

2 结果

10例下肢皮肤软组织感染坏死肌腱外露老年患者均采取人工真皮联合自体刃厚皮片修复肌腱外露创面，二期手术后行三期植皮时间为(17.5±3.5)d，供皮区愈合时间为(13.5±2.5)d。

术后6个月评估，10例患者创面移植皮片均完好存活，创面愈合良好，外观平整，皮肤颜色略深于正常皮肤；局部瘢痕不明显，所有供皮区无明显色素沉着。

3 典型病例

患者男，70岁，右下肢红肿疼痛1周，加重并局部皮肤发黑坏死4 d入院，有2型糖尿病和痛风病史。入院后查体：右下肢自小腿下段、踝前、足背皮肤红肿，张力大，部分皮肤发黑，散在多处张力性水泡，部分表皮脱落形成白黄相间创面，右足指端稍凉，右足背动脉搏动减弱。予以抗感染、纠正贫血、维持水电解质平衡、纠正低蛋白等治疗。全身状况改善后行扩创术，彻底清除坏死组织。一期清创，1周后二期手术，行人工真皮植入+创面持续负压引流治疗，7～10 d后更换人工真皮及负压引流材料1次，术后3周左右创面肉芽生长良好，伸趾肌腱已被肉芽覆盖，较粗大的胫前肌腱仍有部分外露。肉芽生长良好的创面直接植皮修复，肌腱外露部分给予人工真皮+刃厚皮片移植，全部创面给予负压材料加压固定，术后给予控制血糖、抗感染、改善微循环、营养支持治疗，术后10 d肌腱外露创面得到修复(图1)。

① 一期清创后；②二期人工真皮植入术后；③二期术后3周；④三期植皮术后10 d ①: After debridement; ②: After the second stage of artificial dermis implantation; ③: Three weeks after the second stage operation; ④: Ten days after the third stage skin graft图1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 讨论

下肢皮肤软组织严重感染后皮肤缺损造成肌腱外露的创面若处理不当，不能得到有效修复，容易造成深部组织的感染、坏死，严重者致残或致死，皮瓣移植是首选的修复方法[1]。但是，对于老年患者，大部分有糖尿病或下肢动脉硬化闭塞症等多种并发症，无条件实施皮瓣手术，直接在肌腱外露创面植皮又难以成活。研究表明，利用胶原蛋白海绵作为人工真皮移植覆盖肌腱或骨外露创面，诱导肉芽组织生长覆盖外露肌腱或骨质，可达到植皮条件[1-4]。人工真皮移植后，附近组织内新生的毛细血管及成纤维细胞会浸入人工真皮的胶原海绵层的孔隙内[5]，最初的结构逐渐降解，被一种类真皮样的肉芽组织基质代替，可在此基础上再移植薄层皮片修复创面[6]。由于供皮区所取为薄层皮片，因此，供皮区损失亦明显减少，瘢痕增生减轻，这样可以达到供区和受区兼顾的结果。本研究中的人工真皮为由牛肌腱中提取的胶原蛋白制成的海绵状结构。胶原蛋白海绵加自体刃厚皮片移植，由于兼具有表皮与“真皮支架”结构，厚度有一定保障，因而修复创面后色泽、质地较好。而供皮区所取为较薄的刃厚皮片，故供区愈合时间相对较快，瘢痕增生轻。本研究结果表明，对于皮肤软组织缺损、肌腱外露的创面，行人工真皮移植较皮瓣转移手术操作简单，手术难度低，特别适合无条件行皮瓣手术的老年患者。不存在皮瓣移植不成活或皮瓣坏死后创面无法修复的情况，避免了皮瓣转移对肢体造成新的损伤，同时也大大减少了因老年患者自身无条件做皮瓣手术而导致创面无法修复，最终需要清除肌腱修复创面或截肢的情况。

本方法注意事项：①对于感染坏死创面需彻底清创，并行负压引流治疗，感染控制后再移植人工真皮[3]；②修复肌腱外露的创面时，应尽可能防止肌腱坏死、粘连，保留肌腱功能；③要求肌腱周边组织血运好、创面基本平整[1]；④去除已经坏死的肌腱(较干燥但无感染、溶解的肌腱可保留)，尽量保留有活性的腱膜；⑤使用人工真皮覆盖范围要超过肌腱外露创面，以利于周围成纤维细胞及毛细血管爬生进入人工真皮中[7]；⑥临床治疗中可一次或多次使用人工真皮直至外露肌腱被类真皮组织覆盖；⑦必要时人工真皮可打孔以利引流[2]，但应注意直接接触外露肌腱的人工真皮部分不要打孔，以防止肌腱干燥坏死。

需要进一步研究和探讨的问题：①人工真皮可在暴露的直径或面积较小的肌腱表面血管化[8]，具体可修复的肌腱外露面积最大值还需进一步探讨[2]；②研究表明bFGF溶液浸泡胶原蛋白海绵后有缓释作用，用于创面可以持续缓慢释放bFGF 10 d左右[9-10]，具体缓释时间和机制有待进一步研究；③胶原蛋白海绵可以通过减少炎症细胞因子促进伤口愈合[11]，其具体机制有待进一步研究。

综上所述，人工真皮因其可帮助肌腱外露创面形成内层类真皮样肉芽组织，联合薄层皮片移植后可以有效修复老年患者下肢皮肤软组织感染坏死肌腱外露创面，解除了老年患者无皮瓣修复条件、创面难以修复的困境；另外，还可以减少受区皮肤挛缩及供区的瘢痕增生，提高整体的功能性和美观性，是修复老年患者肌腱外露创面的有效方法。