硬膜外自控镇痛在初产妇无痛分娩中对妊娠结局和产后出血的影响

管桂银，叶江红

（如皋博爱医院，江苏 南通 226503）

分娩是一个复杂的动态的生理过程，是人类自然的生殖繁衍活动。分娩过程受诸多因素的影响，由于子宫收缩带来的剧烈疼痛会引发产妇神经内分泌应激反应，不仅增加了分娩的难度和风险，还会增加产后出血以及对新生儿的负面影响，严重时会对母婴带来生命危险[1]。初产妇由于对妊娠和分娩相关指数认知不足，对疼痛的忍受力不够，存在着较多的负面情绪，影响着产程的进展。无痛分娩是采取连续硬膜外自控镇痛借助麻醉药物对宫缩的疼痛传导进行阻滞，降低产妇分娩疼痛程度，消除产妇的恐惧焦虑感，有利于产程进展和妊娠结局[2]。近年来，我们对初产妇采用硬膜外病人自控镇痛（PCEA）进行无痛分娩，观察对妊娠结局和产后出血的影响。报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年1月～2018年6月在我院产科住院分娩的产妇1500名，均为单胎初产；排除妊娠合并症，产科异常，生殖道炎症、肿瘤等其他疾病，严重高血压、糖尿病，阴道分娩和椎管内麻醉禁忌症，凝血功能障碍，肝肾功能不全，认知或精神障碍不能配合等。根据产妇对治疗方式的知情选择，将其分成两组；实验组857例，平均年龄26.8±3.5岁，孕周39.2±0.7周。对照组643例，平均年龄26.7±3.4岁，孕周39.1±0.7周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）实验组：药液为罗哌卡因2.5 mg和舒芬太尼2.5 ug，加入100 mL生理盐水中稀释后备用。在产妇出现规律性宫缩且宫口≥3.0 cm（宫口开张约二横指）时，嘱产妇排空膀胱取侧卧位，取L3～4椎间隙行硬膜外腔穿刺成功后，在进行蛛网膜下腔穿刺观察到脑脊液外渗后，注入预先配置的药液2 mL；向头侧置入硬膜外导管3～4 cm退出穿刺针，确认置管和麻醉成功后连接PCEA镇痛泵；约30分钟后设定以5 ml/h的速度持续泵入；医务人员对产妇掌握使用镇痛泵的方法进行指导，可以由产妇自己根据宫缩痛的程度适当调整泵入速度。产程中密切观察产妇的生命体征、血氧饱和度、阴道排液，以及宫缩、胎心音、胎动等情况，并及时作出相应的处理。胎盘娩出后，在产妇出产房之前拔除硬膜外导管。（2）对照组：采用常规的分娩生产，部给予任何镇痛处理。

1.3 观察指标

观察两组的产程时间、围产期痛苦指数（VAS）、剖宫产率、新生儿窒息率、产后出血率和产后出血量等指标。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 妊娠结局的比较

实验组的产程时间、VAS、剖宫产率和新生儿窒息率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组妊娠结局的比较[±s，n（%）]

表1 两组妊娠结局的比较[±s，n（%）]

年度 n 产程时间（h）VAS（分） 剖宫产率 新生儿窒息实验组 857 22.4±2.2 2.9±0.6 5（8.33） 2（3.33）观察组 643 22.6±2.3 7.3±1.8 11（18.33） 4（6.67）

2.2 产后出血的比较

无围术期严重不良反应和母婴死亡病例。实验组的产后出血率、产后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于对照组，无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组产后出血的比较[n（%），±s]

表2 两组产后出血的比较[n（%），±s]

年度 n 产后出血率 2 h出血量（mL）24h出血量（mL） 失血性休克实验组 857 68（7.93） 225.7±34.8 271.4±40.5 7（0.82）观察组 643 49（7.62） 214.6±33.9 264.6±39.7 5（0.78）

3 讨 论

分娩过程中的宫颈管扩张、子宫强烈收缩、阴道持续性扩张、盆底组织受压和会阴部伸展等力的作用，这些解剖结构的快速变化形成强烈的刺激信号，由盆腔神经丛的交感神经传入至胸腰髓节段，上传至中枢感觉中枢引起剧烈的疼痛感，给产妇带来难以想象的忍受的剧烈疼痛，特别是初产妇的分娩疼痛尤为显著。剧烈的分娩疼痛不仅会给产妇带来肉体的折磨，还会产生较多的负面情绪，增强交感神经兴奋性，发生神经内分泌应激反应，增加了胎儿宫内窘迫、难产、新生儿窒息等产科异常率和剖宫产率，对母婴安全带来负面影响[3]。

椎管内麻醉无痛分娩法是专业麻醉医师在产妇宫口开张2～3 cm后，在相应的腰椎间隙穿刺采用硬腰联合麻醉的方法，先向蛛网膜下腔注入少量的局麻药或阿片类药物，再置入麻醉导管连接自控镇痛泵，预设好泵入剂量，由产妇根据疼痛指数作出相应的调整。罗哌卡因等酰胺类局麻药阻断因宫颈扩张、子宫收缩、圆韧带和盆底组织等牵拉伸展带来的强刺激，舒芬太尼等阿片受体激动剂能降低感觉中枢神经的疼痛阈值，具有强大的镇痛作用，有效缓解了产妇的分娩痛。通过镇痛泵将药物持续泵入，有效阻滞了盆腔的感觉神经和交感神经的兴奋和刺激，使盆腹部肌肉得到明显松弛，减轻了产妇的思想包袱和精神压力，增加了产妇的舒适度和配合度，提高了自然分娩率；降低了儿茶酚胺的释放，避免了子宫平滑肌不协调收缩，减少了胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的发生率，降低了产科风险[4]。在本研究中，采用PCEA的实验组产程时间、VAS、剖宫产率和新生儿窒息率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示出较好的应用效果。

产后出血是围生期最严重的并发症，最常见原因是子宫肌纤维收缩乏力。在无痛分娩中，局麻药和阿片受体激动剂会使子宫平滑收缩力下降，胎盘不能较快的完整娩出，增加了产后出血的发生率；下胸腰段脊神经被阻滞后使腹部肌肉松弛，下腔静脉受压迫后静脉回流受阻，交感神经阻滞后外周血管扩张，导致心排出量和血压下降，使出血不易停止[5]。这种情况在对疼痛忍受能力较低的初产妇中尤为突出，部分初产妇认为行PCEA后应该毫无疼痛感觉，要求医护人员或者自己擅自增大给药剂量，增加了麻醉剂的使用率，使产后出血率较不使用无痛分娩的产妇提高。我们在发现该问题存在后，重视了对产妇的健康教育和心理干预，缓解了紧张恐惧等不良情绪，减少了人为因素带来的麻醉剂使用量偏高的可能；在第二产程宫口即将开全之后，开始尝试减少麻醉剂的泵入速度，降低药物的使用剂量；加强产程全程监测，发现子宫收缩力减弱后立即减少麻醉剂的泵入，并酌情使用缩宫素等药物。在本研究中，经过综合的科学防范措施，实验组的产后出血率、产后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于对照组，但两组之间比较无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05），显著降低了无痛分娩带来的不良反应，提高了围生期的安全性。

综上所述，对初产妇采用PCEA行无痛分娩法，能促进产程进展，改善妊娠结局，

降低产科风险，但未明显增加产后出血等不良反应，安全性较高。