辽宁省沈阳市城市地区2016-2018年度乳腺癌筛查结果分析

左婷婷 吴颖 董首兰 曲宁 高岿然 李梦丹 刘运泳

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，位居女性恶性肿瘤发病首位[1]。近年来，发病率和死亡率均呈现上升趋势[2]。饮食结构西方化、缺乏体育锻炼等危险因素的存在均是导致乳腺癌发病高的主要因素[3]。乳腺癌筛查是降低乳腺癌发病率的有效手段。2012年，国家财政部和原卫生部启动重大公共卫生专项《城市癌症早诊早治项目》，每年针对城市地区五大常见恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌)进行免费筛查。2016年，项目落户沈阳，辽宁省肿瘤医院是唯一指定筛查单位。本文汇总分析2016—2018年度辽宁沈阳城市地区乳腺癌筛查数据，初步探讨适宜城市地区乳腺癌筛查的技术手段，为制定全国性的乳腺癌筛查方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用整群抽样的方法选取沈阳市和平区和大东区全部社区的居民为目标人群，将2016年11月—2019年3月符合要求女性作为筛查目标人群。筛查对象入选标准：(1)本市常住户籍人口；(2)年龄40～74岁(以身份证上的出生日期为准)；(3)无认知障碍。共57 664名女性符合入选标准，签署知情同意书后纳入最终研究。

1.2 方法

社区卫生服务中心经培训的调查员采用面对面调查的方式对居民进行乳腺癌高危因素调查，调查问卷采用国家统一制定的防癌风险评估问卷，包括基础信息、饮食习惯、生活环境、方式和习惯、心理和情绪、既往史、恶性肿瘤家族史、女性生理和生育七个部分。评估出的高危人群接受进一步的临床检查。40～44岁女性采用超声检查，如出现可疑或阳性结果，加用乳腺X线摄片检查，45岁及以上的女性采用超声检查结合X线摄片检查，联合诊断以超声或乳腺X线摄影检查结果中最高诊断为准。诊断采用美国放射学会(American College of Radiology，ACR)制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)[4]，阳性定义为BI-RADS 4类及以上(4类和5类)。实质类型结果由乳腺X线摄片检查得到，分为脂肪型、纤维腺体型、不均匀致密型和致密型四类。医生根据检查结果对筛查对象进行诊治指导，提出进一步的诊治建议。

1.3 质量控制

对乳腺超声和X线摄影结果中阳性病例采取副高以上职称背靠背100%复阅，对阴性病例采取1%抽检，诊断不一致的病例进行重新诊断。对纸质版结果记录表抽取1%与录入的电子版数据进行复审，录入不一致的结果修改并重新录入。

1.4 统计学分析

采用城市癌症早诊早治项目癌症筛查数据上报系统进行数据录入，核对无误后导入SAS 9.4软件进行统计学分析。组间检出率比较采用χ2检验组间率的两两比较，采用Bonfferroni法校正，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查人群基本情况

共57 664名女性参与城市癌症早诊早治项目，评估出高危人群18 885名，高危人群率32.75%，共5 664名女性参与临床检查，参与率29.99%。调查女性中，60～74岁年龄组女性比例较高，40～49岁年龄组高危人群比例以及临床参与率较高(表1)。

表1 筛查人群基本情况

2.2 不同检查技术在不同年龄段中阳性检出率

接受超声检查的女性中，阳性检出率为1.50%，乳腺X线检查女性中，阳性检出率为6.14%，联合诊断中，阳性检出率为6.59%(χ2=198.32，P<0.001)。乳腺X线诊断和联合诊断中，50～59岁年龄段阳性检出率均较高(χ2=6.19，P=0.045；χ2=31.59，P<0.001)。各年龄段女性乳腺X线阳性检出率均高于超声检查，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3 不同检查技术在不同实质类型中阳性检出率

共5 111名女性接受乳腺X线摄片检查，其中脂肪型占4.75%、纤维腺体型占20.54%、不均匀致密型占62.02%、致密型占12.68%。不同检查技术中，不均匀致密型和致密型乳腺中阳性检出率高于脂肪型和纤维腺体型，差异均有统计学意义(P<0.01)。除脂肪型，乳腺X线的阳性检出率在不同实质类型中均高于超声，差异均有统计学意义(P<0.001)(表3)。

表2 不同检查技术在不同年龄段中阳性检出率比较

表3 不同检查技术在不同实质类型中阳性检出率比较

3 讨论

筛查是癌症早期发现、早期诊断的有效手段。美国最新发布的癌症统计数据分析也表明，美国近40年乳腺癌死亡率下降主要归功于筛查的进步和治疗水平的提高[5]。本研究利用辽宁省沈阳市城市地区乳腺癌筛查数据，初步评估筛查结果，为乳腺癌防治提供参考依据。

本研究结果表明，2016—2018年度沈阳地区乳腺癌筛查参与率约为30%，阳性检出率高于全国[6]、哈尔滨[7]、湖南[8]，50～59岁年龄段阳性检出率较高，这与秘子涵等[9]研究结果也相一致。50～59岁年龄段的女性是乳腺癌发病的重点人群，与我国乳腺癌不同年龄段发病情况一致[10]，提示我们应该加强该年龄段女性乳腺癌防治知识的宣传教育活动，提高女性防癌控癌的观念意识。2019年城市癌症早诊早治项目技术方案中将乳腺癌筛查的目标人群由40～74岁更改为45～74岁高危女性，然而值得注意的是，40～49岁年龄段女性中乳腺X线检查中阳性检出率较高，考虑到我国女性乳腺癌发病年龄较欧美国家提前[11]，提示我们该年龄段的乳腺癌高危女性群体的防癌宣教及防癌体检仍不容忽视。

乳腺致密程度与乳腺癌发病风险密切相关，研究显示，乳房X线检查密度高的妇女和乳房X线检查密度低的妇女相比，乳腺癌发病风险增加了4～6倍[12-14]。我国女性乳腺癌患者中致密型和不均匀致密型乳腺所占比例较高，超过70%，这与北京的一项研究结果相近[15]，但明显高于澳大利亚、美国等国家女性的乳腺致密程度[16-17]。中国女性乳腺组织更为致密，尤其在未绝经女性中[18]，针对我国女性乳腺组织以及发病年龄提前的特点，有必要制定适宜我国女性的乳腺癌筛查方案。本研究结果显示乳腺X线在阳性检出方面的优势高于超声检查，不论在致密型乳腺还是非致密型乳腺中。乳腺X线检查不依赖于医生的临床经验和检查手法，具有更高的同质性和准确性。国际癌症研究机构研究证实，乳腺X线筛查能有效降低50岁以上女性乳腺癌死亡率，但50岁以下女性采用乳腺X线筛查的益处仍有争议[19]。2019年8月19日《中国女性乳腺癌筛查指南》正式发布[20]，将乳腺X线推荐作为一般风险女性的主要筛查方法，针对乳腺X线筛查阴性的致密型乳腺女性，推荐补充乳腺超声筛查。推荐乳腺X线联合乳腺超声筛查用于45岁以后高危风险女性的筛查。本研究筛查女性为乳腺癌高风险人群，验证了联合筛查在高危女性中的诊断价值。

本研究下一步将继续追踪超声和乳腺X线诊断不一致病例乳腺癌的发病情况，进一步分析不同年龄段超声和乳腺X线在诊断效能方面的差异，并结合卫生经济学调查结果，为制定全国性的乳腺癌筛查政策提供循证医学证据。