认知行为干预对鼻咽癌患者放疗后吞咽功能的影响

欧庆连 何月萍 李颜 赵梁桦 陈丽霞

【关键字】 鼻咽癌； 放疗； 认知行为干预； 康复锻炼； 吞咽功能

鼻咽癌是指发生在鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，流行病学资料显示，鼻咽癌在我国华南地区高发，发病率约为30/10万～50/100万[1]。由于鼻咽癌解剖部位的特点及生物学特性，放射治疗为首选治疗手段[2]。然而，体外照射在治愈肿瘤的同时，常因周围组织损伤而导致口干、张口困难、吞咽障碍等一系列放疗后遗症，严重影响了患者的生存质量[3]。鼻咽癌放疗后吞咽障碍的发病率约为15%～100%[4]。吞咽障碍常引发呛咳、误吸、低蛋白血症、营养不良等严重并发症，甚至因吸入性肺炎或窒息而危及生命，因此，鼻咽癌放疗后吞咽障碍的早期预防至关重要。我院对鼻咽癌放疗患者进行认知行为干预，有效减少了张口困难、咬肌痉挛、吞咽障碍的发生，改善了患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：所有患者均诊断为鼻咽癌，且接受放射治疗；所有患者均对研究过程认可并且知晓，且为自愿参与研究。排除标准：不能配合或不愿参加早期系统性康复功能训练、认知障碍、有先天性口腔疾病或吞咽功能障碍、失访病例。我院于2018年1—12月收治经放射治疗的鼻咽癌患者79例，随机分为对照组38例和试验组41例。对照组中男19例，女19例；年龄36～65岁，平均(45.5±2.2)岁；文化程度均为大专及以上；病程3～9个月，平均(5.2±0.5)个月。试验组中男20例，女21例；年龄35～66岁，平均(45.6±2.1)岁；文化程度均为大专及以上；病程3～8个月，平均(5.3±0.4)个月。两组患者间性别、年龄、文化程度、病程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者出院前进行放疗常规健康宣教和口腔功能锻炼训练，并以表格的形式帮助其制定相应的锻炼时间表，要求出院后每天康复训练完毕在表中相应日期及项目上打钩，坚持做半年以上康复功能训练[5-7]，包括张口运动、鼓腮运动、漱口运动、吞咽运动等。张口运动：指导患者早中晚各100次，防止颞颌关节纤维化导致的张口困难。鼓腮运动：指导患者口唇闭合，然后鼓气，使腮部扩展至最大，停5 s后排出气体，每日2～3次，每次不少于20下，可预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化，增加鼓室压力，减轻耳部并发症。搓齿咬合运动：上下齿左右运动及轻轻咬合，每日2～3次，每次100下左右，目的是活动颞颌关节；坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。弹舌运动：微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒”的响声，每日2次，每次不少于20下，可防止舌头、口腔黏膜、咀嚼肌退化。漱口运动：每次进食后用温水(35～40 ℃)漱口，结合鼓腮吸吮，充分含漱1～3 min，达到消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿和锻炼牙龈肌肉的目的。下颌锻炼：练习张开、闭合、前后与左右移动口部，上下牙齿进行叩齿锻炼。口唇部锻炼：采用冰块与指尖进行叩打与按摩唇周部位，练习噘嘴与咧嘴，每次练习20遍，每天至少练习2次。舌功能运动：将舌头平方后进行后缩、绕唇舔与舌弹响练习，每次练习动作20遍，每天2次。指导患者在手的协助之下进行后仰、低头等练习，每次动作练习20遍，每天2次。吞咽运动：吞咽运动，使唾液下咽，每日数次，减轻口舌干燥、运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化而发生吞咽困难；指导患者深吸气后屏气，杓状软骨向前挤压后进行吞咽练习，之后咳嗽，再极力进行吞咽训练，前伸舌头后极力后缩舌根，指导患者进食过程中练习吞咽。

1.2.2 试验组 在常规健康宣教护理和口腔功能训练的基础上，增加认知行为干预，具体干预措施如下：(1)聆听《二泉映月》《寒江月》等乐曲，改变患者机体的心理状态并产生兴奋的情绪反应，起到辅助性治疗的目的。(2)放松内心意象法干预。渐进性肌肉放松基础上实施意向性想象。放松双手，患者吸气时逐渐握紧拳头5 s，吐气的时候则缓慢松开15 s，感受到紧张感与放松感，再逐步放松前臂、上臂、脸部等部位的肌肉，整个实施过程要与呼吸密切配合；待放松全身的肌肉之后进行意向性想象。(3)认知教育。包括放疗的知识、治疗相关方式知识，让患者认识到治疗的先进性，告知患者放疗原理、步骤及其处理方式。患者病情控制后，提前告知下一步的计划，让其保持良好心态，坚定治疗信心。认知行为干预每周进行1～2次。依据患者的认知水平差异，划分不同的小组进行针对性认知纠正，将疾病治疗中会出现的问题、解决方式装订成小册子发放给患者，定期举行学术交流会，让治疗成功的患者现身说法。向患者发放教育资料的过程中，要结合其实际病情与治疗现状进行具体情况讲解，包括常见病因、病理机制等，要求患者严格按照医嘱服药，不要随意增减药物剂量；每次放疗后检测患者口腔酸碱度，选择适合的漱口液维持口腔个人清洁，让患者多喝水，保持口腔湿润；指导患者练习咀嚼、叩齿等动作，鼓励患者积极张口练习。(4)心理干预。心理、社会因素对恶性肿瘤及其并发症的发生与转归的影响越来越受到医学界的关注[8]。肿瘤患者在治疗过程中容易出现紧张、恐惧、焦虑和抑郁情绪。康复训练前和放疗结束时采用Zung抑郁、焦虑自评量表进行评判，针对不同患者的性格特点、年龄、文化程度、社会阅历和焦虑和抑郁评估结果等进行有效的心理疏导及干预，主要干预措施：集中心理治疗，由本院的心理医师对确认为焦虑和(或)抑郁的患者进行1次集中心理治疗。由责任护士向患者讲解鼻咽癌的相关知识和放射治疗的作用、必要性和其放疗可能出现的并发症及预防，治疗期间，责任护士全程管理患者治疗护理情况，鼓励、安慰并与患者一起以积极的心态面对疾病及治疗、护理，减少患者的顾虑，提高战胜疾病的信心。指导患者家属正确认识并与患者共同面对和战胜疾病，给予患者支持和鼓励及帮助。责任护士通过派发示范单、图片、多媒体形式进行早期康复功能训练教育及演示，为争取家属支持和鼓励，邀请家属共同参与康复训练理论及康复训练技能培训，使患者理解康复训练机理，掌握训练方法，积极主动配合训练，及时纠正不正确的康复训练方法[9]。

1.3 评价指标 出院后电话回访，每周一由主管护师职称以上研究人员对出院1周内患者进行第1次电话回访，2周后进行第2次回访，以后每月电话回访1次，6个月共8次。随访目的是明确患者的依从性及心理状况，同时提供心理咨询、康复指导等服务[10-11]。6个月后评价患者咬肌痉挛、吞咽障碍的发生率，以及张口范围、齿间距离、生活质量评分。其中放疗后吞咽障碍的判定采用藤氏吞咽障碍疗效判定法，生活质量评分采用肿瘤患者的生活质量评分表(QOL)[12]。效果评定由2名具备肿瘤专科护士资格主管护师独立进行，评分为二者平均分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验，计量资料的比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者放疗后张口困难和咬肌痉挛发生情况比较(表1)

表1 两组患者放疗后张口困难和咬肌痉挛发生情况比较(例)

2.2 两组患者放疗后吞咽障碍发生率比较(表2)

表2 两组患者放疗后发生吞咽障碍发生率比较 例(%)

2.3 两组患者张口范围、齿间距离、生活质量评分比较(表3)

表3 两组患者张口范围、齿间距离、生活质量评分比较

3 讨 论

放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段，其5年生存率为60%～75%，早期患者的5年生存率可高达85%。鼻咽癌的照射野常常涉及涎腺、中耳、颞下颌关节、咀嚼肌群、口咽和部分口腔内的正常组织，易导致吞咽功能障碍。本研究通过认知干预的方式达到稳定心态，促使患者在最佳的身心状态下接受相关治疗与康复锻炼，并结合心理社会干预、帮助患者制定相应的锻炼时间表，进行系统性康复功能训练，达到锻炼患者颞下颌关节、咀嚼肌群，并预防鼻咽癌放疗后张口困难及咬肌痉挛的目的[13]。

认知行为干预中的音乐调节方式可以起到双向性调节的作用，研究显示[14]，人体中存在多种生理活动音乐规律，并且，音乐本身就具有能量，不同的音乐速度、旋律、音调等都会作用于人体所产生有益共振，致使器官的协调性抑制，进而达到治疗目的。中国的传统音乐与机体五脏五行相互对应，可以直接或者间接的形式下对机体情绪造成影响，如角调式音乐中具有“土”性特性的音乐通过脾，多应用于多愁善感和消化不良的患者之中；商调式音乐中具有“金”性特性的音乐通过肺，主要应用于发泄心头郁闷的患者之中；角调式音乐中具有“木”性特性的音乐通过于肝，主要适合应用于疏肝理气与女性患者之中；徽调式音乐中具有“火”性特性的音乐通过于心，适合应用于情绪悲观的患者之中；羽调式音乐中具有“水”性特性的音乐通过于肾，适合应用于存在烦躁、失眠等患者之中。

认知行为干预还可以达到放松肌肉的目的，通过渐进性肌肉放松与引导性想象的方式可以降低患者72 h放疗后的副作用发生，减轻紧张与焦虑程度，改善患者的呼吸困难症状[15]。除此之外，认知行为干预注重疾病、治疗方式等相关情况进行知识普及，增强患者认知程度，让患者更了解自身疾病，勇于面对疾病和战胜疾病。同时认知行为干预，加强了对患者的认知教育，使其能够更好地认识到放疗的相关内容，而积极的心理干预，还能减轻其心理负担，消除由于未知引起的恐惧和焦虑，进而树立战胜疾病的信心。此外，表格式锻炼表结合电话回访，还能让患者提高锻炼的依从性，在生活中重视自身的功能锻炼，通过回访，使其在遇到问题后积极寻找帮助，避免不正确的锻炼方法，提升护理质量。

综上所述，认知行为干预对减轻鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍效果满意。