基于液体摄入管理手册的容量管理模式在血液透析患者中的应用

夏婷婷

血液透析是终末期肾病、尿毒症等疾病的主要治疗手段，其通过超滤、对流及弥散等原理去除机体血液内的多余水分和有害物质，可最大程度延长慢性肾衰竭患者的生存时间及改善生存质量[1-2]。在维持性血液透析患者的管理过程中，将患者透析间期体质量增加值(IDWG)控制在小于干体质量的5%，对减少透析并发症、提高生存质量等具有重要意义[3-4]。研究报道[5]，维持性血液透析患者中容量控制不佳者高达63.31%，此类患者透析并发症的发生风险更大；其中又以水钠潴留较为严重，是导致慢性心力衰竭及顽固性高血压的重要诱因。因此，血液净化中心医护人员应将维持性血液透析患者的容量管理工作作为关注重点，防止容量超负荷而带来的各种不良影响。我院运用基于液体摄入管理手册的容量管理模式获得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年6月在我院行血液透析的患者156例为研究对象，纳入标准：年龄≥18岁；透析时间3个月以上；意识清楚，无语言沟通及认知功能障碍；透析频率每周2～3次，每次4 h；对本次研究知情且同意。排除标准：生活无法自理者；合并精神类疾病或既往有精神病史；合并身体其他严重疾病者；病情严重，无法配合研究者；肾移植或行腹膜透析者。采用随机数字表法将入选患者等分为对照组和观察组，对照组中男46例，女32例；平均年龄(57.65±9.52)岁；平均透析龄(50.22±11.41)个月；平均BMI(22.97±2.84)kg/m2；原发病：慢性肾炎35例，糖尿病肾病18例，高血压肾病17例，其他8例；文化程度：初中及以下49例，高中24例，大专及以上5例。干预组中男43例，女35例；平均年龄(58.03±10.14)岁；平均透析龄(49.89±10.74)月；平均BMI(23.06±2.39)kg/m2；原发病：慢性肾炎37例，糖尿病肾病19例，高血压肾病16例，其他6例；文化程度：初中及以下50例，高中25例，大专及以上3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统血液净化中心护理模式，如疾病知识宣教、血液透析的利弊讲解、容量控制不佳的危险讲解、饮食和营养管理、并发症预防、用药指导及运动指导等。所有患者均于医院门诊进行定期随访(对照组为每月的奇数周、干预组偶数周)。干预组以对照组为基础采用基于液体摄入管理手册的容量管理模式，具体如下：

1.2.1 干预前

1.2.1.1 组建研究小组 小组成员由科护士长、主任医师和主治医师(各1名)及血液透析专科护士(6名)组成，小组成员均具有丰富的血液透析临床工作经验，组长由科护士长担任，副组长由主任医师担任。医师的责任：评估患者的容量控制情况，实施个体化治疗及指导；专科护士责任：每名护士负责13例患者的管理工作。

1.2.1.2 制作液体摄入管理手册 从知网、万方及维普等网络数据库中查阅相关文献并进行总结、分析，结合临床长期实践工作经验，小组成员采用头脑风暴法进行讨论，最终制作出液体摄入管理手册及补偿方案。(1)液体摄入管理手册内容。患者基本资料(姓名、性别、年龄等)；液体摄入情况表，用于记录早餐(主食、奶类、蛋类及其他)、中晚餐(主食、肉类、蛋类、蔬菜、豆制品和豆类、汤及其他)、两次加餐(小吃、水果、奶制品、水及其他)的水分计划总摄入量(ml)及实际总摄入量(ml)；容量控制情况记录表；食物水分含量表，以《中国食物成分表(第2版)》[6]为指导，任意抽取10例血液透析患者调查其日常饮食类型，最终将表中食物分类定为主食、肉奶蛋类、水果蔬菜类、豆制品及豆类、调味品、坚果和加工食品类及其他，每种食物水分含量按照100 g可食用部分大致计算。(2)补偿方案。内容包含食用具有利水消肿功能的食物(如薏米、萝卜、洋葱、豆芽、白菜、丝瓜、黄瓜、豌豆、紫菜、田螺、蛤蜊、西瓜、葡萄、菠萝及花生等)、转移注意力(如阅读、看视频、听歌及做家务等)、乌梅喷雾剂喷口腔、嘴含柠檬冰块、吃薄荷糖或酸梅、1 h有氧运动(如骑单车、快走、慢跑等，早晚1次)、在医师建议下增加血液透析次数。

1.2.1.3 创建微信群 包含总群、研究小组成员群及专科护士管理小组微信群。总群的作用主要为：分享学习视频和科普链接、通知复诊等；研究小组成员群作用主要为：分析和讨论研究期间出现的问题、分享干预心得等；专科护士管理小组微信群作用主要为：对小组内患者进行指导、答疑、监督及管理等。

1.2.2 干预第1个月 (1)第1周。由研究小组组长及副组长采用多种教学模式对小组成员进行培训，考核通过后才能参与研究，以确保组内每位成员都能够熟悉液体摄入管理手册及补偿方案的使用方法及技巧。(2)第2～4周。由专科护士对责任小组内患者及其家属进行培训，内容包含容量负荷的表现、危害及原因，液体摄入管理手册的使用目的、好处及其记录方法，食物成分、含水量及其记录方法，食物称重法学习，水分等量交换法学习，如何计算出入量及超滤量，如何测量体质量及血压，如何评估理想体质量，如何判断水肿，以及补偿方案分析，等等。每周2次，每次培训2～3项。

1.2.3 干预第2～6个月 向患者发放液体摄入管理手册、量杯及食物秤，嘱咐其每天按要求及时记录手册中的内容，按照当天的出入量做好第2天的容量控制计划。在有刻度的容器内装入1 d的计划饮用水，分配好单次饮水量，在每个饮水时间点设置好手机闹钟提醒。此外，采用便利贴的方式将饮水计划贴于容器旁，并做好每次饮水标记。如果饮水时间没到，患者又有饮水欲望，应采取补偿方案内的措施去缓解；如果出量小于入量，护士需与患者一起分析原因，并帮助其及时解决。要求患者每天21∶00前将液体摄入管理手册中的液体摄入情况表及容量控制情况记录表拍照，并发送到每个小组微信群内，护士检查后若发现问题需及时告知患者，并给予针对性指导。同时帮助患者答疑解惑，若其无法判断水肿程度可发送视频由护士帮助判断。每月底将患者液体摄入管理手册中记录的内容(如体质量、尿量、血压、超滤量等)以曲线图的形式表达，若发现某个项目数值不稳定或大幅波动，需采用电话或面对面的形式对患者进行访谈，及时查找原因并解决；采用微信视频聊天或电话的形式为患者提供健康指导服务，每2周1次。患者小组管理员每月底总结和分析1次该组内长期或普遍存在的问题，同时评选出容量管理良好的患者，采用水杯、笔记本等小礼物作为奖励，并鼓励其积极发挥同伴教育的作用。每3个月进行1次门诊随访，评估患者目前状态及控液记录，并为其提供个体化的指导，如果患者容量管理效果较差，研究小组给予1次面对面随访指导。

1.3 观察指标 干预前后比较两组患者的容量控制情况、透析充分性及残余肾功能。容量控制情况：包含血压(测量2次的均值，在患者情绪平稳、环境安静、体位一致的状态下由同一测量者测量)、体质量(在晨起大小便排空后穿同重量的衣物进行)、24 h尿量[7]、24 h超滤量[8]及水肿程度[9]；透析充分性：包含血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、总尿素清除指数(Kt/V)、总肌酐清除率(Ccr)及残肾肾小球滤过率估算值(eGFR)等指标，检测及计算方法参考相关文献[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料的比较采用t或t’检验；等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1，表2，表3)

表1 干预前后两组患者容量控制情况比较

表2 干预前后两组患者水肿程度分级比较(例)

表3 干预前后两组患者透析充分性及残余肾功能相关指标比较

3 讨 论

血液透析容量负荷与心血管疾病、再住院率及生存质量等关系密切，因此，患者治疗期间医护人员应重点关注容量管理，帮助患者提高自身管理能力，最大程度改善预后[11-13]。既往血液净化中心针对血液透析患者传统护理模式均以定期随访、健康教育、控水控盐指导、用药指导及发放健康教育手册等为主，还有很多患者的容量管理观念还停留在少饮水、预防水肿症状等方面，缺乏科学、有效的容量管理知识及自我检测方法[14-15]。此外，由于医护人员不能通过有效的手段及时发现和察觉维持性血液透析患者的容量超负荷状态，存在诸多隐患[16]。

本研究将基于液体摄入管理手册的容量管理模式应用于维持性血液透析患者中，干预6个月后显示，干预组血压及体质量低于对照组，24 h尿量明显多于对照组，水肿程度轻于对照组(P<0.05)；此外，干预组Scr、BUN值低于对照组，Kt/V、eGFR值高于对照组(P<0.05)。提示基于液体摄入管理手册的容量管理模式能够明显改善维持性血液透析患者的容量控制状况，提高透析充分性，保护残余肾功能。与滕艳娟[17]采用信息-动机-行为技巧模型进行透析容量管理的研究结果相似。分析原因可能在于：干预组通过前期针对患者及其家属的系统化培训，强化容量管理技能和相关理论知识，已熟练掌握水分等量交换等方法，有效解决了既往患者对容量管理存在的认知偏差，能够更好地选择日常饮食及应用补偿方案来解决口渴问题；同时，采用液体摄入管理手册来辅助记录每餐食物摄入、尿量、血压及水肿等变化，研究小组成员再结合相关内容给予一对一的指导，有助于提高患者容量管理积极性，及时察觉到自身的容量超负荷状态，从而建立良好的生活习惯；此外，本研究制订的补偿方案简单实用，患者易于上手，最大程度缓解了其因口渴而无法控制水分摄入的问题，降低容量超负荷风险，进而提高透析充分性，保护残余肾功能。