经尿道等离子前列腺剜除术的要点

曾柯

【中图分类号】R67【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）11-33--02

在当今社会中，良性前列腺增生症（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种慢性进展性疾病[1]，这一疾病给老年男性的生活质量带来了严重影响，目前对保守治疗效果不理想的前列腺增生患者，可以考虑手术治疗。而近年来，随着良性前列腺增生手术理念的变化，手术技术的进步，人们尝试对传统的经尿道前列腺电切术进行改进，提出了经尿道前列腺剜除术（TUERP）的手术方式，其中经尿道等离子前列腺剜除术研究较多，越来越被认可和推荐[2]。它将传统经尿道前列腺电切术与开放前列腺剜除术相结合而提出的一种术式，具有手术时间短、出血少、术后恢复快的特点。但值得注意的是，要想TUERP术的效果能够与预期目标相符，并尽可能减少手术治疗之后的并发症，如术后尿失禁、稀释性低钠血症、膀胱镜穿孔、包膜穿孔、膀胱壁穿孔等，医生必须要对此手术要点进行掌握，同时在并发症的预防方面加强力度，確保老年男性群体面临的前列腺增生困扰问题得到良好改善和有效解决。

1 术前准备

以相关诊断治疗指南为依据，与手术指征相符的BPH患者，在进行手术治疗的前期，需要在心肺检查及泌尿系超声等多个检查方面进行积极完善，确保患者的身体情况，同时还要评估患者的生活质量等内容，之后以相关前列腺穿刺指南为依据，围绕与指征相符的患者、开展具体的手术治疗。

2 经尿道等离子前列腺剜除术

2.1 手术器械。手术前，需准备好应对相关电切镜和等离子电切系统，同时设置电切系统各项参数，即160W电切，80W电凝。在手术过程中，针对膀胱进行冲洗的溶液为0.9%氯化钠盐水。

2.2 手术方法。手术开始时对患者进行全麻或腰麻处理，取截石位，常规消毒铺巾。以下为具体手术步骤：第一，直视下将电切镜置入患者膀胱，借此观察患者是否存在尿道狭窄、前列腺各叶增生的情况、膀胱内是否有新生物、双侧输尿管开口的位置。第二，将电切镜退至精阜上方5mm处，先以电切袢点切切开精阜旁尿道黏膜及侧叶远端近精阜处黏膜，或用鞘钝性推开前列腺两侧叶，找到增生腺体与外科包膜间隙。第三，以电切镜鞘像前列腺切除开放术中医生的手指一样进行操作。用镜鞘将腺体组织沿外科包膜向膀胱颈方向逆推剥离。显露前列腺外科包膜。第四，从膀胱颈6点为起始位置，先后沿顺时针及逆时针方向将前列腺增生腺体与外科包膜相分离，断开剩余的前列腺尖部组织。最后将整个已游离的前列腺腺体推入膀胱内。用HAWK前列腺组织粉碎器将前列腺腺体组织粉碎并吸出。在膀胱空虚状态下仔细止血。

2.3 技术要点。第一，在手术过程应对精阜和前列腺两侧叶进行仔细辨别，同时要围绕前列腺尖部进行定位，避免切开粘膜的初始位置超过精阜。第二，锐性切割和钝性剥离应配合使用，切记粗暴撬动前列腺，避免过度的压迫球部尿道导致球部尿道狭窄狭窄。第三，沿前列腺外科包膜平面可以看到出血及裸露的腺体供应血管，也可见前列腺液溢出、纤维粘连带、前列腺结石，以此为标志避免切穿外科包膜或切入前列腺腺体。第四，以适宜方向（1点钟、11点钟）为依据，把前叶和两侧叶解剖标记沟标记出来。第五，前列腺尖部12点位的组织应尽量保留，确保患者术后尿控功能得以良好保留，并可预防逆行性射精。第六，要做好充分的创面止血工作，止血时应减小膀胱灌注的压力，以便发现一些小的静脉出血。

3 并发症预防

3.1 术后尿失禁。一般来说，TUERP术中起始的标记通常是精阜，并且在整个手术过程中都不高于精阜平面，此种方式能够确保绝大多数患者术后不发生永久性尿失禁。但值得注意的是，一些患者增生的前列腺侧叶巨大而需要切除/剜除的范围会超过精阜平面，所以在手术过程一定要在尿道粘膜下沿外科包膜对增生腺体进行剜除，避免对尿道外括约肌造成损伤。此外应注意保留前列腺尖部顶点的组织以获得更好的尿控。

3.2 稀释性低钠血症。此种并发症一般发生在切开前列腺静脉窦以后，短时间内大量的冲洗液沿压力差进入血液循环。因此如果不慎切开前列腺静脉窦，需要避免惊慌，在保证手术视野的情况下尽量调低膀胱灌注水压，同时尽快完成手术，置入导尿管根据情况充盈球囊并牵拉尿管，达到压迫前列腺窝的目的。术中术后需严密监测电解质。

3.3 膀胱颈穿孔。此种并发症一般发生在剜除前列腺中叶的过程中。为了预防这一并发症，在剜除中叶的过程需要沿前列腺窝坡度向上开展;如果中叶巨大并突入膀胱内，可在患者膀胱颈处将突入膀胱的中叶切除直至可观察到膀胱颈的环形纤维。

3.4 包膜穿孔。此种并发症一般发生在前列腺外科包膜发育不完全（小前列腺）或较为严重的炎性粘连。手术过程应对外科包膜平面仔细辨别，在遇到严重粘连的时候可以偏向腺体方向锐性切开粘连带。一旦发生穿孔需及时修正剥离路径，避免穿孔扩大。

3.5 膀胱壁穿孔。手术过程中使用粉碎器是发生膀胱穿孔的主要原因。在膀胱内进行前列腺组织粉碎作业时，需持续充盈膀胱。粉碎器的开口应正对三角区粘膜并实在在视野之内。

经尿道等离子前列腺剜除术能够最大限度的剥离增生的腺体从而减少术后复发的几率。而且在手术中，当增生腺体逐渐被从外科包膜上分离下来后，便可以在外科包膜上发现腺体的血管并提前电凝之，当绝大部分腺体从外科包膜上分离后，整个腺体基本无血供;而组织粉碎机的使用，进一步提高了前列腺组织清除的效率，极大的缩短了手术时间，从而减少术中出血。但这一术式对手术医生的腔镜外科操作技巧以及经验要求极高，对于初学者来说并不十分适合。因此在开展此术式前，手术医生需能独立完成经尿道前列腺电切术，并且能够从容处理对穿孔、静脉窦开放等并发症。相较于传统开放手术TUERP手术治疗大体积老年良性前列腺增生可有效减轻术中创伤，加快病情康复进程，改善生活质量，并有助于降低并发症发生风险[3]。

参考文献

马健雄，陈望强，丁劲，等.LI Hai-song's eight methods in treating benign prostatic hyperplasia[J].中华中医药杂志，2019，034（008）：3535-3537.

魏希锋.经尿道等离子前列腺剜除术的研究进展[J].国际泌尿系统杂志， 2016，36（2）：248-250.

邓爱华. 传统开放手术与微创TUERP手术治疗大体积老年良性前列腺增生比较研究[J]. 河北医药， 2016， 38（8）：1195-1197.