紧急性宫颈环扎术在双胎妊娠宫颈机能不全患者的疗效观察*

朱 静

天津市滨海新区塘沽妇产科医院 300300

宫颈机能不全(Cervicalincompetence，CIC)又称子宫颈口松弛症，发病原因为子宫颈结构或功能异常，在妊娠周期中出现宫颈管缩短、展平、变薄、扩张状态，引起妊娠无法维持，并最终引发流产及早产[1]。在临床所见的中期流产中，20%～25%是由本病引发的，特别是伴有宫颈机能不全的多胎妊娠更容易引发流产。近年来，辅助生殖技术(Assisted reproductive technology， ART)突飞猛进的发展，带来双胎妊娠的发生率明显升高，高达65%[2]。双胎妊娠后因子宫多数更为过度膨胀，张力增大更为明显，牵拉宫颈更为严重，更易出现子宫颈机能不全[3]。因此如何有效保证双胎妊娠安全继续，尽量延长妊娠孕周，保证胎儿健康，是临床常常要面对的问题。目前宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一有效方法，但该手术在双胎妊娠中相关研究较少。因此，本研究立足于此，对我院双胎妊娠合并宫颈机能不全的患者进行紧急宫颈环扎术，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2020年1月在我院就诊的双胎妊娠宫颈机能不全孕妇 72例为研究对象，其中行紧急宫颈环扎术的40例孕妇为研究组，拒绝行环扎术要求住院卧床休息期待治疗的32例孕妇为对照组。双胎妊娠孕妇一般情况见表 1。两组双胎妊娠宫颈机能不全的患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

表1 两组孕妇的一般资料

(1)纳入标准：①孕17～24+6周；②阴超:1cm≤宫颈管扩张≤4cm，呈“Y”“ V”或“U”型；③无胎膜早破发生，无明显下腹痛；④双胎妊娠；⑤无感染征象；⑥无严重内外科合并症；⑦无阴道流血；⑧无严重胎儿畸形。(2)排除标准：①胎膜已破 ；②有明显宫内感染迹象；③有较严重的内科合并症及手术禁忌证；④胎儿有遗传性疾病或严重的先天畸形；⑤主动放弃妊娠，要求引产； ⑥失访者。

1.2方法 (1)对照组：卧床休息、抬高臀部，应用宫缩抑制剂保胎治疗。(2)研究组：在对照组的治疗基础上，行紧急宫颈环扎术。手术方法：一般选择椎管内麻醉，麻醉满意后，取膀胱截石位，常规消毒，导尿，放置窥阴器暴露宫颈，如果存在有羊膜囊突出情况者，将羊膜囊在无菌状态下推至宫颈内，鼠齿钳牵拉宫颈前后唇，在宫颈内口处用慕斯线行一周荷包缝合，收紧缝线，松紧程度以宫颈内口容纳一指尖为宜，在后穹隆处打结，留尾线长度约4cm。术毕，于阴道内放置一条碘伏纱布，4h后取出。手术完毕后送回病房，静点硫酸镁，根据宫缩情况调整用量，合理使用抗生素防止感染，定期对会阴进行清洁，严密观察体温、宫缩及阴道流血情况，定期复查阴道分泌物，通常在妊娠36～38周进行环扎缝线拆除，若出现宫缩无法抑制的早产临产、胎膜早破、阴道出血增加、明显的感染情况及时拆除环扎线，终止妊娠。

1.3 观察指标 (1)新生儿结局：新生儿存活个数、出生体重、 Apgar评分(8～10分为正常、4～7 分为轻度窒息、 0～3 分重度窒息)、呼吸窘迫综合征、死亡率。(2)孕妇结局：延长孕龄天数、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、流产率、早产率、足月产率、活产率。

2 结果

2.1 两组孕妇妊娠结局对比 紧急宫颈环扎后，研究组孕妇的延长孕周时间、足月产率和活产率均高于对照组孕妇，其流产率低于对照组孕妇，差异有统计学意义(P<0.05)。 两组孕妇的早产率、绒毛膜羊膜炎患病率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗后两组孕妇的妊娠结局对比[n(%)]

2.2 两组新生儿结局对比 紧急宫颈环扎后，研究组新生儿出生体重、Apgar评分、存活个数均高于对照组，有统计学差异(P<0.05)。研究组新生儿呼吸窘迫综合征发生率、死亡率均低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿的结局对比

3 讨论

宫颈机能不全是由于先天性发育不良或后天损伤引起，宫颈纤维结缔组织发生断裂，导致子宫峡部括约肌功能不足，使宫颈内口发生病理性扩张及松弛，致使无法维持妊娠至足月[4]。宫颈机能不全能明显增加孕妇的流产率、早产率，宫颈机能不全导致的早产率是非宫颈机能不全的3.3倍，其占全部早产的8%～9%，其占自然早产的40%～50%[5]。目前，早产是新生儿围生期死亡的主要原因，早产儿的出生严重影响了人口的健康素质和质量[6]。因此预防早产，必须深入的研究宫颈机能不全的发病机制及防治措施。目前，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效术式，也是有效预防孕妇晚期流产、早产的唯一有效的手术治疗方法[7]。通过环扎能为弱化的宫颈结构起到一定程度的机械承载作用，并且能够保持宫颈长度及保留住宫颈黏液栓，对于维持妊娠、防止感染起到了非常重要的作用。紧急宫颈环扎术是对宫口已扩张和/或羊膜囊突入宫颈的妊娠中期孕妇，为了预防、阻断流产及早产而实施的手术[8]。有研究表明，约59.9%因宫颈机能不全所致宫颈扩张的患者行紧急宫颈环扎术可将孕周延长至28周以上，能有效地降低孕妇晚期流产率，提高新生儿的存活率。

随着ART技术的广泛的应用，双胎妊娠明显增多。在产科，早产为双胎妊娠最常见的并发症，据统计双胎妊娠的早产率比单胎妊娠高5.4倍，双胎妊娠因子宫过度膨胀，牵拉宫颈，更易引起宫颈的扩张、缩短，易发生宫颈机能不全。故双胎妊娠流产最主要的原因是宫颈机能不全[8]。有研究指出，对于双胎妊娠合并宫颈长度<25mm的患者施行预防性宫颈环扎术并无显著益处，反而有可能增加早产风险，但对于宫颈管扩张>1cm的双胎妊娠，施行紧急宫颈环扎术可能是有利的，但目前仍存在争议[9]，缺乏大样本的试验，进一步研究证实。本研究正是针对指南尚未明确的内容进行研究验证，希望通过本实验结论，能够进一步验证对双胎妊娠的宫颈机能不全，施行紧急宫颈环扎术是有利的。

本次研究通过对72例双胎妊娠出现宫颈机能不全的患者的对照研究的结果证实，对双胎妊娠伴宫颈机能不全患者，经阴道超声检查提示：1cm≤宫颈管扩张≤4cm，伴或不伴羊膜囊膨出，在严格的宫缩抑制及控制感染的情况下，排除胎膜早破、阴道出血等禁忌证时， 行紧急性宫颈环扎术并辅以有效的保胎处理，能明显减少流产的发生，并有效延长其妊娠的时间，同时为促进胎肺成熟赢得了时间，增加活产率，改善围产儿结局。因为本研究为单中心且病例数较少，需要进一步临床观察。