游离第2趾胫侧皮瓣修复手指软组织缺损的临床观察

王 静 马立保 刘奕番 张圣星 胡汉芳

广东省惠州市惠阳区三和医院外六科 516200

近年来随着我国交通业、建筑业以及工业的大力发展，各类损伤事件频频出现，其中手指软组织缺损事件是近年来发生率较高的一类损伤，一旦发生，难免会影响到患者的手部美观以及手部功能，因此积极寻找手指软组织缺损的治疗方法成为近年来临床研究热点[1]。为了尽快恢复手指的正常外观与功能，手术则成为其首选方案，随着修复术的不断推陈出新，临床在治疗手指软组织缺损中取得巨大进展，其中游离皮瓣修复术是目前临床应用广泛的一类手术方法，尤其是在第2趾胫侧游离皮瓣下修复手指皮肤及神经缺损，其满足神经皮瓣的所有条件，是一种理想的修复方法[2-3]。本文通过收集本院近3年来收治的50例手指软组织缺损患者临床资料，分析治疗方法与疗效，为类似疾病的治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2019年3月我院收治的骨折合并手指软组织缺损患者共50例(57指)。其中男36例、女14例，年龄23～59岁，平均年龄(36.5±8.4)岁，治疗时间10～14d，平均治疗时间(12.4±1.5d)d，皮肤软组织缺损面积(4.8±2.3)cm2，左侧32例、右侧15例、左右两侧3例；患指：拇指15指、食指18指、中指12指、环指7指、小指5指。(1)纳入标准：①经相关检查确诊为手指皮肤软组织缺损患者，且无法进行皮片移植修复；②知晓此次研究过程并自愿参与的患者。(2)排除标准：①伴有严重心肺功能不全、慢性代谢性系统疾病、肝肾功能损害的患者；②意识不清、精神障碍患者；③无法进行交流的、拒绝治疗的患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计：根据患者创面大小与范围设计索取皮瓣，所切取的皮瓣面积通常大于受区创面的10%～15%，本次索取皮瓣部位在第2 趾胫侧侧方。以固有趾动脉走行的体表投影线作为皮瓣轴线，于皮瓣的远近端沿胫侧趾底动脉走行向远近端做延长线，上界为趾端，前后界尽量不能超过趾体中线，而近端到趾蹼。

1.2.2 术前准备：完善术前准备工作，协助患者做好相关检查，排除伴有心、肝、 肾功能不全或疾病类患者以及既往存在血管损伤史或血管炎症史者，对急诊手术患者首先使用过氧化氢+生理盐水+0.1%苯扎溴铵配置的冲洗液清理皮肤缺损创面，并注意评估皮肤缺损的程度和范围；对择期手术者需切除局部瘢痕组织，以彻底松解创面周边组织，术前行多普勒血流探测仪检查，了解受区部位和皮瓣供区血管的分布及走向，进行体表标记。

1.2.3 切取皮瓣和移植皮瓣：采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，患肢上气囊止血带。在完成初步清创后，修剪皮缘及挫伤失活、污染严重的组织，反复用3%过氧化氢、含碘量为0.225%～0.275%的稀碘伏水、生理盐水冲洗3遍，在手术显微镜视下清创。进行皮瓣切取，沿皮瓣设计好的切口线切开皮瓣，然后在趾蹼处解剖第 2 趾胫侧趾底动脉，将皮瓣静脉游离出，根据患者的实际情况确定是否延长到跖背，将皮瓣自浅筋膜深层和趾背伸肌腱膜浅层掀起，用皮瓣包裹趾底动脉主干，并保证第2趾胫侧趾底神经与动脉及皮瓣的连续性，根据受区血管情况调整皮瓣供体的血管长度。再进行皮瓣移植，先将皮瓣通血20min 后断蒂，完成游离、清创等操作，再结扎细小分支后，将游离皮瓣趾动脉与受区动脉相吻合、趾神经吻合指神经、静脉与指背静脉或掌侧静脉吻合。供区创面松止血带后彻底止血，以中厚皮片移植、足部伤口间断缝合，打包加压。

1.2.4 术后处理：术后予预防感染、解痉挛及抗凝血等治疗，绝对性卧床休息1周，并提供营养神经的药物，注意加强观察，密切观测皮瓣的体表温度、张力、颜色、毛细血管充盈反应等，及时正确处理血管危象。术后2周可拆线，并适当进行康复锻炼。术后 3个月使用Ven Frey 压觉试验检测皮瓣感觉。

1.3 观察指标 观察所有患者的皮瓣成活率及收治功能恢复优良率，新生肉芽组织生长时间及皮肤颜色、皮瓣外观、皮肤出汗、皮肤的两点辨别觉、手指持物的稳定性情况。

1.4 疗效评价标准 手指恢复优：皮瓣肤色红润，质地良好，手指指腹饱满逼真，外形满意；良：皮瓣肤色红润且质地满意，手指指腹接近正常；差：手指血运差，未恢复红润，质地不佳，外形差。

2 结果

2.1 治疗效果 本组50例患者术后皮瓣均成活，成活率100%，手指局部无反常活动，局部无压痛及纵向叩击痛。术后随访半年发现，50例(57指)皮瓣质地、血运、弹性以及手外观均恢复良好，皮瓣两点分辨觉为6～10mm，手指恢复优良率为96.49%(55/57)，其中38指恢复优，占比66.67%，良17指，占比29.82%，差2指，占比3.51%，且治疗后创面完全愈合无并发症出现的患者高达43例，该组患者新生肉芽组织生长时间平均在(5.4±1.8)d，足部皮瓣供区的皮片移植效果理想，创面均愈合良好。

2.2 术后恢复手部各指标占比情况 本组50例患者的皮肤颜色、皮瓣外观、皮肤出汗、皮肤的两点辨别觉、手指持物的稳定性情况见表1。

表1 术后恢复手部各指标占比情况

3 讨论

手是人体活动中重要的功能部位之一，是人们工作、学习、生活中不可缺少的一部分，手部的精细感觉与动作直接影响到人们的生活，但近年来手指软组织缺损事件频频发生，其可由多种原因造成，如感染、外伤、肿瘤切除等，对患者的生活质量造成严重影响[5]。随着现代社会经济高速发展，物质生活和精神生活日趋丰富，手指软组织缺损患者提出的要求也更新繁多，这就需要临床在选择手术方式时，既要保证手指外形及功能的恢复，同时也要兼顾手术对皮瓣供区所引发的不良后果[6]。

当前临床对于手指皮肤软组织缺损患者多采用邻指皮瓣、逆行指动脉岛状皮瓣或指背筋膜蒂岛状皮瓣来进行修复，但其弊端逐渐显露，寻找新的皮瓣供区成为临床研究热点[7]。由于第 2趾胫侧游离皮瓣具有解剖恒定，切取后供区功能损失小等优势，使之成为修复手指皮肤及神经缺损的理想方法[8]。关于游离第 2趾胫侧皮瓣修复在手指软组织中的应用效果被众多学者研究论证，并在马立峰、杨延军[9-10]等人的研究中获得疗效认可，本文结果显示，术后随访半年50例(57指)患者皮瓣成活率为100%，皮瓣质地、血运、弹性以及手外观均恢复良好，皮瓣两点分辨觉为6～10mm，手指恢复优良率为96.49%，新生肉芽组织生长时间平均在(5.4±1.8)d，且43例治疗后创面完全愈合无并发症，外形逼真，患者满意。应用第2趾胫侧游离皮瓣因受区与供区组织结构相近，修复手指侧方创面后外形较为美观，质地优良，能恢复精细感觉；血供的广泛性，皮瓣设计灵活；供区隐蔽，趾底血管恒定，创伤小，切取较为方便，既可用来桥接血管缺损，又可同时修复手指创面；手术时间短，手指外形和功能满意。但此术式需要较高的显微外科血管吻合技术，且皮瓣切取面积较大时，如皮瓣宽度>1.5cm,供区创面植皮较难成活。

综上所述，应用第2趾胫侧游离皮瓣修复手指软组织缺损，可降低并发症发生率，且恢复手指皮肤外观和功能，为手指软组织缺损的临床治疗提供理论依据。