8spheres微球颗粒在咯血伴支气管动脉-肺循环分流介入治疗的疗效分析

邹博，阮天羽，廖立，韦柳伊，王璇

【摘要】目的：探讨应用新型聚乙烯微球颗粒（8spheres）经支气管动脉栓塞治疗咯血合并支气管动脉与肺循环分流（BPS）的临床疗效。方法：对 60例内科止血无效咯血患者进行支气管动脉栓塞治疗，其中将应用8spheres微球栓塞30例患者作为观察组，PVA颗粒栓塞30例患者作为对照组，观察3日内止血效果，并继续随访1个月、3个月、6个月来评估远期疗效。结果：30例观察组患者成功实施有效栓塞，术后即刻停止咯血，有效率100%;29例对照组患者成功实施有效栓塞，术后即刻停止咯血，有效率96.7%。定期随访试验组远期疗效优于观察组（P<0.05）;1例患者栓塞后出现吞咽部疼痛，1例患者栓塞后出现背部胀痛。术后平均住院时间为3.5天。结论：新型聚乙烯微球颗粒（8spheres）在治疗咯血合并支气管动脉-肺循环分流（BPS）时可显著降低远期复发率，且无严重不良反应。

【关键词】介入治疗;咯血;8Spheres空白栓塞微球;血管内栓塞

【中图分类号】R563  【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.

支气管动脉栓塞术（BAE）是一种针对咯血的微创治疗手段，是目前医学界治疗常用方法之一，是Remy等学者于1974年首次报道该治疗手段。我院已成功开展BAE多年，对于咯血患者有着良好的治疗经验，随着栓塞材料的不断更新，对于咯血患者的愈后也起了很大的作用。我院大咯血病种主要以肺結核及支气管扩张为主，咯血量均较大，保守治疗效果欠佳[1]，且易复发，肺外科切除的风险高，术后恢复时间长，均不适合对于大咯血患者的首选治疗方案[2]。现支气管动脉栓塞术已经成为一种技术成熟的微创治疗方法，在我院已成为咯血的首选疗法。据文献报道指出BAE 的疗效和安全性以达成普遍共识[3]，具有适应证广、创伤小、并发症发生率较低[4]，其即刻有效止血率超过90%。我院自2018年以来使用8spheres作为永久性栓塞剂行BAE治疗咯血合并BPS分流患者，疗效显著，本文对手术操作和栓塞材料的疗效进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

2018年1月至2019年1月在我院积极接受治疗的咯血患者60例，其中男51例，女9例，年龄14～75岁，平均52±13.4岁。所有患者术前均需结合临床表现及CTA检查确认咯血原因及病变血管位置、数量，包括肺结核26例、支气管扩张16例、肺脓肿5例、肺癌1例、肺霉菌病2例。观察组包含30 例患者应用 8spheres微球栓塞，对照组30例患者用 PVA颗粒栓塞，两组患者一般情况比较差异无统计学意义（表1）。

1.2影像学技术

本研究术前均采用Philips Brilliance iCT 64排128层螺旋CT扫描仪;CT支气管动脉成像采用螺旋扫描方式，扫描螺距（pitch）为1.172，FOV：350mm，电压：120Kv，电流100～120mA。使用双筒高压注射器，用20G套管针，经右侧肘正中静脉注入非离子型对比剂（碘普罗胺370mgI/ml），对比剂剂量：1.5～2.0ml/kg，注射流率3.5～5.0ml/s。本研究经CTA检查共发现异常支气管动脉88支，其中包括正常起源68支，体循环非支气管动脉起源20支。

1.3介入技术

采用改良Seldinger技术穿刺右/左侧股动脉，置入5F导管鞘，选用5F COBRA导管或4F YASHIRO导管（日本泰尔茂株式会社），导管头置于支气管动脉开口，注射碘佛醇320mgI/ml行血管DSA检查，造影主要影像学表现为支气管动脉主干增粗、迂曲，分支小血管网扭曲合并BPS，部分可直接显示造影剂外溢并伴有假性动脉瘤形成。明确靶血管后使用微导管进一步超选择插管，成功插管满意后再次造影以确保避开部分共干的肋间动脉，并尽量靠近病灶处[6]。造影满意后根据病理学（即血管形态大小），选择合适规格的8spheres颗粒（苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司），以期获得最大的临床效果。本研究以适量造影剂和8spheres微球颗粒配制成混悬液，用2ml注射器经微导管以脉冲式注入法将此混悬液缓慢推注到靶血管内，当血流明显减缓或滞留时为栓塞成功，造影显示靶血管近端呈“残根样为宜”。所有患者术后继续随访1、3、6个月。

1.4疗效追踪

观察两组患者术后恢复情况及远期效果，由于大部分患者短期止血效果好，但肺内未能及时有效控制原发病，会有再次发生大咯血风险，因此结合各方面因素，本研究比较两组患者3日内、1月、3月、6年的手术治疗效果。

2 结果

本组研究共60例患者，包括肺结核36例、支气管扩张 16例、肺脓肿5例、肺癌1例、肺曲霉菌病变2例，插管和造影均获成功。所有病例均成功实施支气管动脉栓塞术（图2-1），术前CTA提示病变支气管动脉共88支，DSA介入治疗共栓塞92处支气管动脉（表2-1）。

通过比较2种栓塞材料对大咯血患者的疗效， 早期2组栓塞方法无明显统计学差异（P>0.05），远期6个月后观察组效果明显优于对照组（P <0.05） （表2- 2）。

所有患者随访1、3、6个月以上，1例在3个月内出现咯血复发，且咯血量较前明显减少，因其为肺结核合并支气管扩张并伴大量BPS患者，共包含7支异常责任出血血管，再次造影证实首次栓塞血管未出现再通，其责任血管来源于左侧膈动脉，再次予以栓塞治疗，随访至今无复发;1例在3个月内出现咯血复发，因其肺癌未能有效控制，导致再次出血，出血量较少，患者暂不考虑再次行支气管动脉栓塞。30例栓塞术后均无严重并发症（如脊髓损伤、脑梗死）发生;1例患者出现口咽部疼痛，1例患者出现背部肿痛，给予地塞米松10mg静推后缓解。1例患者在栓塞止血后联合外科行右肺下叶支气管扩张手术切除。

3 讨论

咯血是一种临床常见的症状，与肺内病变有关，病因以肺结核及支气管扩张为主，BPS对于肺结核咯血患者较常见。据文献报道[7，8]，患者咯血合并BPS的病理原因是体循环与肺循环在胚胎发育过程中存在大量交通，而血气交换是肺循环与体循环通过大量吻合支来完成。幼儿出生后，由于气体交换的形成，该吻合支逐渐闭塞，但仍为潜在的交通，当肺部有病变刺激时又可重新开放，形成体-肺代偿性供血。当分流形成后其多表现为支气管-肺动脉分流，DSA造影显示血流向肺外围延伸，并伴有肺实质显影;或表现为支气管动脉-肺静脉，DSA造影显示血流向心内反流。本研究中两组60例DSA表现，除支气管动脉-肺动脉分流外，尚未发现支气管动脉-肺静脉。

本研究旨在评价8spheres颗粒在肺部咯血伴BPS分流BAE术治疗中的安全性和有效性。我院咯血患者以肺结核病源为主，多常年不愈，慢性迁延，其发生大咯血主要病理原因是支气管动脉与肺动静脉异常交通，有时会伴有肋间动脉与肺循环瘘。以往我院常规应用明胶海绵、PVA颗粒、弹簧圈作为栓塞材料[9]，最常用的栓塞材料为明胶海绵及PVA颗粒，但明胶海绵在短期内会被人体所吸收[10]，导致短时间内血管再通而引起咯血复发。PVA颗粒结构与微球相似，但是其形态不规整，不能轻易达到末梢血管，往往在次级分支就形成栓塞，短期内可达到止血效果，但末梢血管仍会建立侧支循环造成再次咯血。

8spheres是对聚乙烯醇（PVA）进行化学修饰后形成的粒径在40-1200μm范围内的形状规则，粒径均一，表面光滑，具有压缩变形性的无色透明圆球状颗粒，根据其颗粒直径大小分类，从而对不同内径病变血管进行选择性栓塞。另外微球颗粒自身具有可变形性，容易通过导管。具有良好的生物相容性、无毒、水合力强、无抗原性，常用于血管病变栓塞及富血供脏器肿瘤栓塞治疗等方面。因其能够进入毛细血管床，栓塞作用持久，因而闭塞血管更加彻底均匀[11]。使用栓塞微球大多预装于注射器并加入造影剂稀释制成悬浮液，缓慢推注，尽量使微球进入血管床远端。以上特性使栓塞微球越来越广泛地应用于介入栓塞治疗，是一种安全有效的栓塞材料[12]。

本研究中，常规使用8spheres微球颗粒大小300～500μm，对于分流量小者，末梢栓塞效果优于对照组（350～500μmPVA颗粒），到达靶血管末梢的能力更强。而对于分流量较大者，规格300～500μm微球颗粒末梢栓塞较对照组效果欠佳，需要规格500～700μm或700～900μm微球颗粒，考虑是由于微球颗粒形状规则，表面光滑，末梢栓塞经分流道部分漏出进入肺动脉，而PVA颗粒形态不规则，在分流道前端可形成无序排列而形成血栓堵塞血管。据文献报道，BAE过程中需慎用小于300μm颗粒栓塞剂，因为其过于接近吻合血管网直径，当血压或者造影压力过大时可能通过分流道造成异位栓塞。本研究对于BPS分流量较大的责任血管则用500～700μm及700～900μm颗粒进行治疗。徐国斌等对20例合并BPS者使用300～700μm颗粒栓塞，无严重并发症发生。本组操作时对于分流量大的病变血管在支气管动脉的近端主干联合使用弹簧圈栓塞[13]，达到了對病变区域的双重栓塞，进一步降低了复发率及并发症的发生率。

支气管动脉不仅是供应支气管和主动脉、肺血管壁的滋养血管，还参与食管、膈肌、纵隔脏层胸膜及脊髓的供血，已有报道BAE术后并发上述血管异位栓塞[14]。最常见的栓塞后不良反应为胸背痛，口咽部疼痛，本组胸痛发生率较低，为6.6%（2/30），给予地塞米松10mg肌注后，短时间内缓解，考虑与操作中超选择血管栓塞有关引起局部水肿。BAE治疗最严重的并发症为脊髓动脉误栓[15]导致脊髓缺血及脑组织的异位栓塞导致的急性脑梗塞。现今随着操作技术、仪器设备的进步及非离子型对比剂的广泛应用，近年文献几乎无此报道，本组也无此类严重并发症发生。

总之，新型8spheres栓塞治疗咯血伴BPS分流是一种安全、有效、创伤小、恢复快、复发率低的治疗方法，是针对传统栓塞材料更加利于临床治疗的一种新型材料。

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基金项目：

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（编号：Z20180339）