膝骨关节炎的中医药综合疗法研究概况

2020-11-10陈飞跃黄肖华邹明辉

医学信息 2020年19期

陈飞跃黄肖华邹明辉

摘要：膝骨关节炎（KOA）在中医学中属于"痹证"的范畴，是严重影响中老年人活动能力和生活质量的原因之一。近年来临床上治疗膝骨关节炎的研究和探索表明，中医药联合治疗膝骨关节炎效果显著，优于单一治疗方法，且形成了一系列中医药特色疗法。本文主要就近年来中医药治疗膝骨关节炎中的内治、外治、内外兼治等综合疗法进行综述，以期为临床治疗膝骨关节炎和提高中老年患者生活质量提供参考。

关键词：膝骨关节炎;中医药;综合治疗

中图分类号：R684.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.013

文章编号：1006-1959（2020）19-0041-04

Abstract：Knee osteoarthritis （KOA） belongs to the category of "Arthralgia" in Chinese medicine， and it is one of the reasons that seriously affect the mobility and quality of life of middle-aged and elderly people. In recent years， clinical studies and explorations on the treatment of knee osteoarthritis have shown that the combined treatment of knee osteoarthritis by Chinese medicine has a significant effect， which is better than a single treatment method， and a series of traditional Chinese medicine therapies have been formed. This article mainly reviews the comprehensive therapies of internal treatment， external treatment， internal and external treatment in the treatment of knee osteoarthritis with traditional Chinese medicine in recent years， in order to provide references for clinical treatment of knee osteoarthritis and improve the quality of life of middle-aged and elderly patients.

Key words：Knee osteoarthritis;Traditional Chinese medicine;Comprehensive treatment

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见于中老年的慢性关节炎，其基本病变是进行性关节软骨消失和关节边缘及软骨下骨质退行性改变，伴有轻微的炎症反应，又称增生性、肥大性或退行性关节炎。典型表现为关节肿痛、发僵、活动不利，甚则畸形[1]。起病缓慢，病情轻重不一，并有一定的致残率，其高发病率[2，3]、低治愈率严重影响患者的活动能力和生活质量。临床上治疗该病的方法繁多，西医治疗长期效果不理想，费用高，且副作用较大;中医药治疗膝骨关节炎有独特优势，疗效显著，不良反应少，为大多数人所接受。近年来中医药综合治疗膝骨关节炎有了新进展，形成了一系列中医药特色疗法，其中药内服外用、针刺、艾灸、手法推拿、康复训练等中医中药方法综合治疗[4]效果明显，且优于单一治疗方法，在早期治疗和预后方面均取得了显著疗效。本文主要总结近年来中医药综合治疗膝骨关节炎的研究，以期为临床治疗膝骨关节炎提供参考和帮助。

1内治法联合治疗

内治法治疗主要以中药内服为主，一般有经方及自拟方。膝骨关节炎属中医“痹症”范畴，病机以肝肾亏虚为本，风寒湿气侵袭，痹阻经络为标[5]。膝痹病临床又可分为发作期和缓解期，遣方原则为“急则治其标，缓则治其本”。中药内服治疗本病，急性期治疗多以舒筋活络、清热化湿、散寒通络、活血化瘀等为组方原则进行辨证施治;缓解期治疗多以滋补肝肾为主，标本兼治。中药内服治疗该病是在中医理论和辨证分型的指导下，结合临床上膝骨关节炎的发病特点，选择与之对应的方药来治疗。当前中药内服治疗该病讲究标本同治，以补益肝肾、活血祛瘀为基础，兼以利水消肿、祛除风寒湿热等外邪。如王勇等[6]以圣愈汤合五苓散加减治疗膝骨关节炎合并滑膜炎患者，结果发现患者临床症狀明显减轻，膝关节功能得到较大改善，且无明显不良反应，安全性高;李晓成[7]以天南星合补肾活血汤治疗75例膝骨性关节炎患者取得了显著临床的疗效。以上研究均从虚而治，以滋补肝肾为主，兼以燥湿通络、利水消肿，标本兼顾，临床疗效明显，体现了中药内服辨证结合治疗的优势。

2外治法联合治疗

中医药外治方法主要有敷贴、熏洗、TCMI、热熨、小针刀、针灸、康复训练等疗法，使药物和物理作用直接刺激患处局部，其机理主要是使局部组织温度升高、改善局部组织营养、舒筋行气活血等达到祛风除湿，通利关节，促进血液循环的效果，从而缓解临床症状，促进病情恢复。外治法联合治疗则是辨证采取两种或两种以上不同的方法，针对性治疗，使药力直达病所，优势互补，提高临床疗效。

2.1中药烫熨加贴敷疗法膝痹病中，对于风寒湿痹，肢体关节冷痛、肿胀麻木、活动不利等症状明显者，中药烫熨加贴敷疗法综合治疗效果较好。此法是借助热力的湿热作用，使药物向组织内渗透，促使药效更好发挥，促进血液循环和渗出物的吸收，从而达到消肿止痛、活血化瘀、通经活络的作用，其有效性和健康性较高。袁长深等[8]应用自拟方烫熨联合五方散膏贴敷治疗膝骨关节炎患者，结果显示该法能明显缓解关节疼痛，改善关节活动度，且无明显不良反应。余学堂[9]采用中药烫熨联合贴敷疗法治疗膝骨关节炎，发现其在减轻疼痛和消除肿胀方面效果显著，可有效改善患者生活质量。

2.2中药热敷加运动疗法中药加热外敷于患处局部或作用于穴位，治疗作用由局部到全身，并配合运动疗法，使药、热、力三重作用结合，可以起到消除炎症、缓解肌肉痉挛、改善关节疼痛的作用。对于膝骨关节炎中关节冷痛僵硬、屈伸不利甚至关节功能受限等症状明显者，效果极佳。李琦等[10]采用中药热敷结合运动疗法治疗膝骨关节炎患者，结果显示患者的肿痛、发僵等症状明显减轻，且疗效显著。李冬梅等[11]观察了中药湿热敷联合运动疗法治疗风寒痹阻型膝骨关节炎患者的效果，发现患者膝关节疼痛、僵硬、日常活动等均改善明显。

2.3针灸联合中药离子导入灸法是一种传统中医手法，而热敏灸的镇痛效果近年来广泛用于临床，針刺可以疏通经络，热灸能够温阳散寒，而中药离子导入（TCMI）属于无创性外治方法，药物在直流电作用下由外而内进入病灶，提高局部药物浓度，延长药物作用时间，既能发挥中药疗效，又去口服之弊。针灸配合中药离子导入实现了针药并重的中医整体治疗理念，两法合用共奏温经活血、通络止痛之功，可明显缓解患者疼痛、肿胀和关节活动度。黄屏等[12]采用热敏灸结合中药离子导入治疗膝骨关节炎患者，结果显示热敏灸配合中药离子导入治疗膝骨关节炎能有效改善血液循环，促进炎症吸收，且无任何副作用。

2.4针灸联合运动疗法运动疗法作为一种非药物治疗措施，康复效果明显，其作用为增强肌力，改善关节活动度，增加关节稳定性，缓解疼痛等;其训练方式包括肌肉训练、关节活动度训练等。针灸能通经活络，缓解肌肉痉挛，改善循环，其联合运动疗法，能明显缓解膝骨关节炎患者的疼痛症状，并大幅改善关节活动度，解除粘连，提高生活质量。邱玲等[13]利用温针灸法配合康复训练治疗膝骨性关节炎，结果表明该法在改善症状及疼痛方面效果明显，且远期疗效较佳。赵明雷等[14]用小针刀结合运动训练治疗膝骨关节炎，发现此法可短期内缓解膝骨关节炎患者的疼痛，改善膝关节活动度及功能障碍，提高总体疗效。

2.5针灸结合皮肤牵引电针治疗膝骨关节炎安全有效，且镇痛效果明显，其作用于穴位周围，使肌肉收缩，加快循环，配合皮肤牵引增加肌力，恢复膝关节的力学平衡，增加关节活动范围和灵活度，从而缓解疼痛，改善关节畸形。汤剑斌等[15]用电针联合皮肤牵引治疗30例膝骨关节炎患者，结果表明患者膝关节疼痛及活动障碍明显缓解，关节畸形也得到改善，值得临床推广应用。

3内外兼治

膝骨关节炎中医病名为“膝痹病”，中医药内外兼治则是根据“膝痹病”的辨证分型，对不同的证型采取不同的药方内服，同时联用中药透药、中药外敷、中药熏洗、针刺艾灸、推拿理筋等方法综合治疗。多种治疗手段并用或序贯综合疗法，内以调节全身，补肝肾、强筋骨、活血化瘀，外以改善局部症状，疏经通络、祛风散寒，共奏扶正祛邪、内外兼治之功。近年来中医药内外兼治联合治疗膝骨关节炎进展迅速，方法多样，临床疗效显著。

3.1中药内服联合中药离子导入对于痹症日久，肝肾两虚型患者，采用益肝肾、补气血之中药内服，并配合祛风解表、舒筋活络之药物离子导入，使药物和穴位刺激双重治疗，临床效果显著。谌曦等[16]以健脾补肾通络止痛法联合中药离子导入治疗40例膝骨关节炎患者，结果显示一个疗程后患者的疼痛、肿胀等临床症状显著改善。郑梓灌等[17]采用独活寄生汤口服联合二乌红花饮离子导入治疗23例KOA肾虚髓亏证患者，并指导进行康复训练，发现该法能有效缓解膝关节疼痛症状，改善关节功能，并能降低其血清IL-1β含量。上述方法均体现了中医内外同治，整体与局部相结合治疗的特点。

3.2中药内服联合刺络放血刺络放血是针灸传统疗法之一，是以三棱针局部点刺，刺破皮肤后轻轻按压使血液流出从而治疗疾病的一种方法。通过活血通络、祛瘀止痛使经脉畅通、气血和调从而治病祛疾;其配合中药内服内调人体脏腑，外兼解表达邪，二者结合能够很好缓解关节疼痛、僵硬症状。王大力等[18]以独活寄生汤联合刺络放血法治疗56例老年膝关节炎患者，结果显示独活寄生汤联合刺络放血法治疗膝关节炎效果明显，不仅可以改善关节功能，还可以降低炎症指标，提高患者生活质量。

3.3中药内服联合温针灸温针灸采用局部取穴的方式，调理患者气血运行，疏通经络，改善循环;其辨证配合消痹止痛中药内服能有效缓解膝骨关节炎患者临床症状并促进其改善，针药合用，标本兼治。王丽娜等[19]以祛风除湿、消痹止痛中药联合温针灸治疗59例膝骨关节炎患者，说明温针灸联合祛风除湿、消痹止痛中药治疗膝骨关节炎安全性高，可明显缓解症状，改善病情。王娟[20]用独活寄生汤配合温针灸治疗48例膝骨关节炎患者，结果显示温针灸配合中药内服能有效缓解临床症状，改善关节功能。

3.4中药内服联合中药熏洗中药熏洗是利用药物煎汤乘热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的一种方法，通过开泄腠理、疏通经络达到治疗疾病的目的;其配合标本兼治之中药内服调理全身，从而缓解症状。刘锡军等[21]以独活寄生汤内服联合热通汤熏洗治疗风寒湿痹型膝骨关节炎患者，结果发现独活寄生汤内服联合热通汤熏洗治疗风湿寒痹型膝骨性关节炎，可明显缓解临床症状，并能促进患者的膝关节功能恢复。时超等[22]采用独活寄生汤口服联合二草二皮汤薰洗治疗30例KOA患者，该法能有效缓解患者的临床症状、改善关节功能及生活质量，减轻骨关节炎的严重程度。

3.5中药内服联合中药塌渍中药塌渍是根据患者的病情辨证选用不同的药物，将塌疗和渍疗组合，从而起到清热除湿、疏通腠理的疗效。“塌”是用饱含药液的棉絮或纱布敷于局部，“渍”是将患处浸泡于药液中，两种方法结合称为塌渍疗法[23]。中药内服联合中药塌渍，扶正祛邪，标本兼治。温阳阳等[24]以补肾活血方联合中药塌渍治疗膝骨关节炎患者，结果表明补肾活血方内服联合中药塌渍疗效显著，还可以减轻关节炎性反应，改善症状，可以起到保護关节软骨的功效。此法亦体现了血气足，肝肾强，筋络通，痹症愈的从痹论治理念。

3.6三联疗法在诸多膝骨关节炎患者中，以单一临床症状就诊者往往较少，大多数患者尤其是病程长者，疼痛、肿胀、僵硬、活动受限甚至关节畸形等症状或体征常常兼具。针对不同的临床患者，不仅要缓解症状，且要改善患者关节功能，提高生活质量，而多种治疗手段结合效果更佳。陈前琼等[25]予功能锻炼、穴位贴敷结合艾灸悬钟穴治疗膝骨关节炎，结果显示该法临床疗效显著，能有效减轻疼痛，缓解关节僵硬，提升关节活动度。瞿佶等[26]采用三联疗法（中药汤剂内服、药袋热敷和手法）治疗30例膝骨关节炎患者，临床疗效明显，在缓解关节疼痛、僵硬、改善关节功能方面效果更佳。

膝骨关节炎是一种严重影响生活质量的慢性退行性关节疾病，以疼痛、活动受限及关节畸形[27]为主症。KOA作为一种临床难治性疾病，应早期联合治疗，总体治疗原则[28]是药物与非药物治疗相结合，必要时手术治疗，并应注意个体化治疗。中医药综合治疗膝骨关节炎能将各种疗法优势互补，其无创性治疗能减少机体损伤和并发症的发生，且临床疗效明显优于单一方式治疗，而今多种治疗手段相结合或序贯综合疗法已成为一种趋势广泛用于临床，简便廉效，被广大患者接受和推崇。

4总结

中医药综合治疗膝骨关节炎灵活多变，在改善症状、缓解疼痛及恢复关节功能等方面虽疗效显著并取得了很大突破，但目前医家对膝骨关节炎的诊断、分型及疗效评定尚缺乏统一的标准，因此对于膝骨关节炎不同阶段、不同个体尚缺乏最佳的联合治疗方法，须开展大样本的临床试验，进一步研究各种治疗方式在生物力学、分子生物水平、基因水平等方面的作用及特异性，发挥中医药的特色和优势综合治疗。中医药结合现代医学综合治疗膝骨关节炎已是重要手段，治疗效果明显，值得临床进一步推广、挖掘和创新。

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