Omniview 三维超声在瘢痕妊娠中孕囊绒毛与子宫关系的观察

周兰华

（江西百佳艾玛妇产医院，南昌330000）

CSP 是一种罕见妇产科疾病，发生于子宫内异位妊娠；剖宫产术后滋养叶细胞、受精卵在子宫瘢痕处着床是其主要病理改变[1]。 瘢痕处子宫内膜及子宫肌层缺失,导致绒毛种植侵蚀局部血管而孕早期流产出血[2]，孕中晚期胎盘植入，威胁母婴生命。临床中，由于CSP 发病早期缺乏典型症状，以往多根据腹痛、不规则阴道出血、影像学辅助检查等方式进行诊断,存在较高的误诊率、漏诊率。Omniview三维超声是一种具备重复性好、操作灵活简便、无辐射、无创等优点影像学技术，在CSP 诊断中具有较高应用价值，明显优于二维阴道彩超[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年4 月-2020 年4 月我院收治39 例CSP 患者为观察对象，所有患者经追踪随访临床应证及病理学证实。 本组39 例中，年龄25-40 岁，平均（32.4±7.2）岁，剖宫产1 次患者29 例，2 次及以上剖宫产10 例， 距离上次剖宫产妊娠1.5-7 年，平均（3.2±1.4）年。 经血尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）检查显示弱阳性或阳性， 血HCG 4124-65247mU/ml，平均（32475±9241）mU/ml。患者对研究知情，经伦理委员会批准。

1.2 方法 患者采用彩色多普勒超声设备， 使用E10 E8,TVS 超声探头, 探头频率设置为5.0-7.5 MHz，首先用无菌套套住探头，伸入患者阴道内，实施TVS 超声检查。 用超声显示子宫耻骨联合上方图像,再进行斜切、横切、纵切等操作，对病灶形态、大小、回声特征、着床位置等仔细探查，对患者瘢痕妊娠情况、内部血流、边缘血流进一步探查，并对阻力指数进行测试记录。 在TVS 检查基础上， 启动Omniview 静态三维STIC 和Estic 检查,设置描记模式为直线、曲线、包络线、多段线，XL 更改为宽格式双屏显示格式、VCI 选择所需厚度，FPS 选项开/关Omniview 旋转Omniview 厚度显示层面厚度。 根据显示子宫内膜与瘢痕关系、 妊娠囊绒毛与瘢痕关系、 妊娠囊绒毛距离子宫浆膜层厚度等的直观、立体、多角度的Omniview 三维超声图像，做出诊断。

2 结果

2.1 Omniview 三维超声图像 根据Omniview 三维超声图像瘢痕处孕囊绒毛与子宫关系，可将瘢痕妊娠分成三型[4]：

Ⅰ型：17 例，Omniview 三维超声图像表现为瘢痕处子宫浆肌层最薄处＞3mm， 子宫内膜延续覆盖瘢痕，绒毛邻近子宫内膜，胎囊圆形椭圆形或泪滴状，凸向宫腔内，孕囊朝宫腔生长，可继续妊娠，中晚期胎盘无植入或植入浅。 超声图像见图1。

Ⅱ型：12 例，Omniview 三维超声图像表现为瘢痕处子宫浆肌层最薄处＜3mm 但＞1mm， 子宫内膜形态失常，有连续性中断，孕囊绒毛侵入较深达子宫浆肌层，胎囊或包块不突或略凸向膀胱，易引起子宫穿孔、破裂出血，需终止妊娠，继续妊娠胎盘植入。 超声图像见图2。

Ⅲ型：10 例，Omniview 三维超声图像表现为疤痕处肌层＜1mm 或不连续， 子宫内膜连续性中断，绒毛侵入子宫浆膜层达膀胱壁， 孕囊包块明显凸向膀胱，妊娠早期引起子宫穿孔破裂大出血，必需终止妊娠。 超声图像见图3。

图1 I 型图像

图2 II 型图像

2.2 患者治疗结果 I 型CSP 患者17 例，孕囊绒毛邻近子宫内膜，4 例B 超监视下清宫术+宫腔镜清宫术，残留物电切；8 例妊娠至晚期分娩，4 例孕中晚期胎盘与子宫前壁下段分界欠清， 术后2 例胎盘黏连，手剥离胎盘，2 例胎盘浅植入、面积小，术中结扎止血，跟踪随访至超声及HCG 正常；5 例胎盘无植入无黏连。

II 型CSP 患者12 例，孕囊绒毛侵入深，至浆肌层，血流较丰富，孕囊小于3cm 者6 例服非司酮药流，B 超监视下清宫术+宫腔镜下清宫术；孕囊大于3cm 者2 例， 腹腔镜下清宫术；2 例不全流产继发瘢痕妊娠，B 超监视下清宫术；2 例妊娠至分娩，胎盘植入，术中结扎止血，术后观察HCG 至正常，其中1 例珍贵儿妊娠至分娩诊断凶险性前置胎盘并植入，子宫动脉栓塞介入剖宫术，术后氨甲碟呤化疗，术中胎盘植入深、面积广。

III 型CSP 患者10 例， 孕囊绒毛侵入深至子宫浆肌层达膀胱壁，血流丰富，其中6 例包块小于6cm 甲氨喋呤 （MTX）+子宫动脉栓塞清宫手术；4例包块超过6cm, 局部血流丰富，甲氨喋呤（MTX）+子宫动脉栓塞开腹手术[4]。

图3 III 型图像

表1 超声表现汇总

表1 对超声表现进行了汇总。

3 讨论

Omniview 三维超声图像主要特点表现为：⑴活胎孕囊型：附着于切口处，可在子宫前壁下段切口位置、肌层内，发现有妊娠囊或无回声，可见卵黄囊或胚芽、孕囊呈现椭圆形或圆形[6]，朝宫腔方向生长，孕囊绒毛邻近内膜；⑵死胎孕囊型：子宫下段常见局部隆起，呈“泪滴”样改变，可见卵黄囊或胚芽、孕囊呈现椭圆形或圆形；孕囊最大直径0.4-4.1cm，当妊娠＞8 周后，孕囊伴随或不伴随胎心搏动。 孕囊绒毛深入内膜达肌层； ⑶死胎稽留流产型：子宫前壁下段有不均质混合回声包块，可见子宫下段局部隆起，内可见中等、低或无回声，位于膀胱、包块间子宫肌层变薄或缺失。 孕囊绒毛深入子宫内膜及肌层达浆膜层。

本研究显示， 利用Omniview 三维超声检查观察CSP，能评估孕囊着床子宫位置、大小、形态以及孕囊与宫腔、宫颈管、剖宫产切口的关系，还能判断子宫内膜形态，子宫内膜与瘢痕的关系，孕囊绒毛植入子宫内膜及子宫前壁肌层的深浅， 确定孕早期胎盘位置，评估孕中晚期胎盘植入深浅等。 同时通过Omniview 三维超声对39 例CSP 患者瘢痕妊娠图像特点分析， 追踪观察研究显示绒毛侵入内膜及浆肌层者，孕中晚期基本胎盘植入深、面积大， 绒毛植入浅及邻近内膜者孕中晚期基本胎盘植入浅或无植入。

综上所述，Omniview 三维超声检查在二维检查的基础上能更好的显示子宫瘢痕及与子宫内膜关系、孕囊绒毛与子宫关系评估，能准确诊断CSP，图像立体、直观性，明显优于二维阴道彩色多普勒超声检查，对临床确定治疗方案，有很大帮助。 自放开二胎以来，瘢痕妊娠率攀升，及早评估预后，利用Omniview 三维超声检查能为临床提供准确依据，维护母婴安全，家庭幸福，有良好的社会效益。