毒蛇咬伤患者220 例临床综合治疗回顾分析

许韩波，陈晓梅，黄伟斌

（广东省普宁市人民医院药学部，普宁515300）

毒蛇咬伤在我国南方时有发生， 常见毒蛇包括眼镜蛇、眼睛王蛇、竹叶青、烙铁头、五步蛇、蝮蛇、蝰蛇、金环蛇、银环蛇[1]。 毒蛇咬伤后毒素可被人体迅速吸收，病情发展快，伴随各种并发症，是一种急性中毒性疾病，死亡率为5%-10%，致残率高达25%-30%[2]。 现将我院2016-2019 年期间收治的220 例毒蛇咬伤患者临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016-2019 年我院收治的220 例毒蛇咬伤患者中，男130 例（59.09%），女90 例（40.91%），男女比例为1.44:1。 年龄分布为：18 岁以下49 例，19-60 岁125 例，60 岁以上55 例。 咬伤季节：1-3 月7 例，4-6 月53 例，7-9 月112 例，10-12 月49 例。咬伤时段：凌晨0 点-6 点20 例，6 点-12 点56 例，12 点-18 点63 例，18 点-24 点77 例，4 例具体时间不详。咬伤至就诊时间：最快30 min，最慢8d。

1.2 临床分型 根据“2018 年中国蛇伤救治专家共识”[3]进行分型，轻度114 例，中度99 例，重度7例。 蛇伤种类和临床分型如表1 所示。

表1 蛇伤种类及临床分型（例）

1.3 临床表现

1.3.1 血液毒类毒蛇咬伤 局部表现为两个针尖样牙印，流血，伤口处可见明显肿胀、疼痛，继而出现全身反应，如凝血功能异常，严重者可发生急性肾功能衰竭。

1.3.2 神经毒类毒蛇咬伤 如金环蛇或银环蛇咬伤，局部无明显症状，伤口不红肿，不痛或微痛，全身中毒症状一般在咬伤后3d 才会出现， 临床症状为四肢无力、言语不清、复视、昏迷等，严重者可发生呼吸衰竭和心脏骤停。

1.3.3 细胞毒类毒蛇咬伤 如眼镜蛇咬伤， 毒液中的成分透明质酸酶可使伤口组织的通透性增加，被咬伤者可出现局部剧痛、红肿、水泡，逐渐向心端蔓延，在1-4 h 出现全身中毒性反应，如全身炎症反应综合征 （SIRS） 和多器官功能障碍综合征（MODS）[4]。

1.3.4 混合毒类毒蛇咬伤 如眼镜王蛇咬伤可出现神经毒和细胞毒表现，五步蛇咬伤合并血液毒和细胞毒表现。

1.4 治疗方法 毒蛇咬伤患者入院后，先对伤口进行局部处理，再进行全身治疗，主要包括抗蛇毒血清的应用、血清病的防治、抗炎处理、抗感染治疗、预防破伤风以及其他对症治疗。

1.4.1 局部处理 即伤口清创， 清除可能残留的断牙、感染灶和坏死组织，排除局部毒液，防止毒液的进一步扩散吸收。 伤口行“十”字切开引流，用过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗，用蛇毒破坏试剂糜蛋白酶600-1000 U 对伤口进行封闭或浸润注射，分解消化蛇毒的活性成分[5]。若出现肢体局部肿胀,可用硫酸镁外敷。 需注意的是被竹叶青等血液毒类毒蛇咬伤的患者应在有输血条件及止血技术下行“一”字切开，切记不可过深，以免引起大出血[6]。

1.4.2 抗蛇毒血清的应用 抗蛇毒血清是蛇毒咬伤的首选药物， 可中和体内未与组织细胞结合的游离毒素，快速控制全身中毒症状，我国目前批准生产的单价抗蛇毒血清有抗眼镜蛇毒血清、 抗五步蛇毒血清、 抗银环蛇毒血清和抗蝮蛇毒血清四种[7]。 在我院220 例毒蛇咬伤患者中，被血液毒类毒蛇咬伤有143 例，其中被竹叶青咬伤的有133 例。对于竹叶青咬伤患者， 由于目前暂无对应的抗蛇毒血清， 临床常用抗蝮蛇毒血清或抗五步蛇血清进行治疗， 但抗蛇毒血清的用量国内外无统一的标准，常规剂量是抗蝮蛇毒血清为6000U/d，抗五步蛇毒血清为2000U/d，所用剂量根据中毒程度酌量增减，患者在注射前应先做皮试，皮试阳性者在使用前进行脱敏治疗。

1.4.3 抗炎治疗 使用抗蛇毒血清的同时需用糖皮质激素进行抗炎治疗， 常用地塞米松10-30mg 加入溶媒静脉滴注，连续使用3d，不超过1 周。 糖皮质激素可起到抗炎、抗过敏、抗休克的作用，增加机体对蛇毒的耐受能力，减轻炎症反应，还能降低毛细血管的通透性，减轻肿胀和出血症状[8]。 糖皮质激素应大剂量短时间内使用， 长时间使用易引发免疫抑制、胃溃疡等副反应。

1.4.4 预防破伤风 毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风梭菌， 应常规使用破伤风抗毒素（TAT）1500IU/次进行防治，， 但要在使用抗蛇毒血清至少1h 之后才能用药，避免过敏以及不良反应的叠加。

1.4.5 抗感染治疗 毒蛇咬伤一般不需要进行抗感染用药，但如果发生局部组织坏死、伤口脓肿则需抗感染治疗， 据文献报道创面感染培养的病原菌中，以革兰阴性菌为主，例如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，其次为革兰阳性菌[9]。 治疗前应留取标本进行细菌培养以明确病原菌， 常选用对肝肾毒性较小的抗生素，损害肝脏的药物如磺胺类、四环素、 红霉素及损害肾脏的药物如氨基糖苷类应禁用或慎用。

1.4.6 其他对症治疗 血液毒类毒蛇咬伤患者较易出现凝血功能异常的症状，此时需用蛇毒血凝酶、纤维蛋白原、氨甲环酸等药物进行止血治疗，必要时补充新鲜血浆。 细胞毒类毒蛇咬伤患者局部疼痛明显，可使用阿片类药物进行止痛，减轻患者的痛苦。 神经毒类毒蛇咬伤患者可出现肌无力的症状，可应用新斯的明、阿托品等改善症状。 另外可适当给予小剂量的利尿剂，提高体内代谢速度，加快蛇毒的排泄。 对中毒严重者应及时处理呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭、休克等可能出现的并发症。

1.4.7 血清病的防治 抗蛇毒血清对人类来说是异种动物蛋白， 注入人体内可引起Ⅲ型变态反应即血清病。 血清病发病时间较迟，多数病例出院后才会反应，其症状为皮疹瘙痒、发热、关节红肿酸痛等，严重者可出现过敏性休克。 可使用地塞米松、甲泼尼龙、葡萄糖酸钙、西替利嗪等药物进行抗过敏治疗，应用西咪替丁、质子泵抑制剂、碳酸氢钠注射液等护胃， 治疗抗蛇毒血清引起的胃肠道不良反应[10,11]。

2 结果

本组220 例毒蛇咬伤患者中， 轻度患者114例，中度患者99 例，重度患者7 例。 经局部伤口的处理、抗蛇毒血清的使用、抗炎处理、抗感染治疗、预防破伤风、血清病的防治及其他对症治疗，除96例强烈要求出院的患者外， 其余124 例患者均治愈。

3 讨论

本地区的蛇伤患者以竹叶青蛇咬伤居多，占60.5%，其次是银环蛇、眼镜蛇、五步蛇。 竹叶青属血液毒类毒蛇， 建议本地区医疗机构需备足抗蝮蛇毒血清或抗五步蛇血清。 血液毒类蛇毒可破坏细胞外基质及微血管基底膜， 破坏凝血因子及纤维蛋白原， 因此本组大多数患者可见凝血功能异常的症状，严重者可进一步发展为DIC。

本组220 例毒蛇咬伤多集中于夏、秋两季，特别是7-9 月，这与蛇的生存习性相符。 这个季节需提醒民众户外活动时要注意“蛇出没”，尤其是晚上时分。毒蛇咬伤病情发展迅速，应在24 h 内使用抗蛇毒血清， 以免毒液与体内组织脏器相结合而导致脏器的受损，越早使用临床治疗效果越好。 对于未能第一时间辨别毒蛇种类的， 建议首选抗蝮蛇毒血清。 抗蛇毒血清不可一次大剂量使用，可行分段稀释滴注法， 减小过敏反应及血清病发生的概率。

本组中1 例银环蛇咬伤重度患者由于咬伤时症状不明显，于咬伤后14h 来院治疗，已出现了中枢性呼吸衰竭及过敏性休克，病情危急，需气管插管和呼吸机辅助， 因此神经毒类毒蛇咬伤患者不可因为早期无症状而延误治疗。

综上所述，毒蛇咬伤病情发展凶险，及时有效的综合救治是治疗的关键。 同时也应重视科普和宣教工作，患者被咬伤时应尽量记住毒蛇的特征，及时赶往救治，减少并发症的出现，降低致残率和死亡率。