扩张型心肌病中医病因层次分析模型初步构建※

梁志恒 李运伦 张 磊 魏秀娟

(山东中医药大学2018级硕士研究生，山东 济南 250014)

扩张型心肌病(以下简称扩心病)是以心腔扩大和收缩功能下降等为特征的复合型心肌病，属于心血管常见病，可出现心律失常、心力衰竭、血栓栓塞、传导系统异常，甚至出现猝死，预后差，有报道称扩心病52个月病死率约为42.24%[1]。近年来，扩心病的发病率呈逐年上升趋势，但由于其病因病机尚未完全明确，西医缺乏特异性疗法，治疗主要停留在纠正心力衰竭、改善心律失常、防治栓塞、预防猝死等对症治疗阶段。中医根据其独特的理论，在扩心病的治疗中具有明显优势，在改善患者临床症状及提高生活质量方面疗效显著[2]。层次分析法是指将被多因素所影响的问题进行系统层次化的决策方法，是将半定性半定量的复杂问题转化为定量计算的有效方法[3]。中医学是一门复杂的系统科学，将层次分析法用于中医学研究，可以有效避免单纯定性处理问题时主观性太强的弊端，通过定性与定量的有机结合，可使之更加规范化、科学化[4]。目前，国内已有将层次分析法用于中医证候及病因学等方面研究的相关报道[5-7]。为进一步提高扩心病的疗效，运用层次分析法进行扩心病的中医病因学研究，构建其层次分析模型，可从整体结构上对其病因进行把握，为临床治疗提供一定的参考。

1 中医病因学与层次分析法

中医病因学是一个不断发展的学科，从《素问·调经论》中“夫邪之所生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑。其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”的论述，到东汉张仲景《金匮要略》首篇中“千般疢难，不越三条”，再到宋代陈无择提出的“三因致病”学说，明末清初吴又可提出的“疠气”致病学说，最后到现代中医学者结合最新医学研究进展对现代病因学系统的归纳和丰富，中医病因体系一直在不断发展，内容也日渐完善，涉及自然因素、生活因素、情志因素、体质因素、内生因素及其他因素等多方面内容，各因素间相互关联，形成了复杂的病因系统。将层次分析法应用于中医病因学，就是将由相互关联、错综复杂的多因素组成的复杂决策问题进行系统层次化，形成层次分析模型，并通过一系列定量计算，最终得出各病因的相对重要性排序，从而为临床辨证施治、审因论治提供依据。

2 扩心病的病因研究

2.1 现代医学对扩心病的认识 中华医学会心血管病学分会与中国心肌炎心肌病协作组联合制订的扩心病诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据：①左心室舒张末内径女性>5 cm，男性>5.5 cm；②左室射血分数<45%，左室短轴缩短率<25%；③发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病[8]。但现代医学对扩心病的病因尚未完全阐明，目前国内外普遍认为与病毒感染、自身免疫、遗传性因素等因素有关。有研究证实扩心病患者血清中存在肠道病毒、流感病毒、腺病毒、人类免疫缺陷病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒及肝炎病毒等[9-10]。并有学者认为，原发性扩心病和病毒性心肌炎是同一病理过程的不同发展阶段，病毒抗原进入人体后诱发自身免疫反应，可造成心肌损伤，心室扩大[11]。一项针对扩心病病因调查的结果显示，61.46%患者至少有1种病毒检测阳性,68.77%患者至少有1项抗心肌抗体，说明抗心肌抗体与病毒感染具有显著相关性[12]，其中抗腺嘌呤核苷酸易位酶(ANT)抗体通过干扰腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的转运,扰乱心肌细胞能量供给，损害心肌功能，同时能引起心肌细胞钙离子超负荷，导致心肌细胞的毒性损伤[13]。此外，细胞免疫异常、基因突变、遗传因素、环境因素等也均与扩心病发生有一定关系[14-16]。

2.2 扩心病的中医病名 中医学并无扩心病病名，但古籍中许多病证的论述均与扩心病的心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿、乏力等临床症状相吻合。如《灵枢·胀论》载：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《素问·痹论》提到胸痹心痛病的临床表现为：“烦则心下鼓，暴上气而喘。”《金匮要略》论述心水病的特点为“心下坚，大如盘，边如旋杯”，与扩心病心体胀大的特点相合，“身重而少气，不得卧”的症状，也与扩心病引发心力衰竭的典型症状一致。因此，可将扩心病归属为心胀、心悸、怔忡、喘证、胸痹、心水等病证范畴。

2.3 古代中医家对扩心病病因的认识 古代文献中对扩心病的病因多有记载。《灵枢·本脏》中提到：“心大则忧，不能伤，易伤于邪。”《灵枢·胀论》言：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。隋·巢元方在《诸病源候论·心痛病诸候》提到:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”“心痛而不能饮食者，积冷在内，客于脾而乘心络故也”。金·成无己在《伤寒明理论》中指出：“心悸之由，不越两种，一者气虚也,二者停饮也。”清·喻昌在《医门法律·中寒门》指出：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”清·叶天士《临证指南医案》载:“所胀之位各异。或因湿因郁因寒因热因气因血因积因虫,皆可为胀。”清·唐宗海《血证论·怔忡》亦指出：“心中有痰者,痰入心中,阻其心气,是以心跳不安。”各代医家从不同方面对扩心病的病因进行论述。

2.4 现代医家对扩心病病因的认识 罗陆一教授认为，扩心病多为元气亏虚，邪毒乘虚内传于心，日久心气耗散，心体胀大，病位在心，累及肺、脾、肾三脏。心病及肺，肺失肃降，治节失司，失于通调水道，肺郁生水，可见胸闷、憋喘、水肿等症状；脾为气血生化之源，水液上升下达输布之枢机，母病及子，脾失健运，水津不布，酿生痰湿，气血不生，心脉失养，虚火内炽,可出现脘腹胀满、心悸、心烦不寐、食欲下降、便溏等症状；心阳久伤必耗肾阳，肾阳衰惫，肾脉瘀阻，肾失开阖，而见咳喘不能平卧，尿少水肿，头晕耳鸣，腰腿痠软，面目黧黑，甚而肢冷，水液不能蒸腾气化，阳虚水犯，心血瘀阻，水饮凌心射肺，可见憋喘、端坐呼吸，夜间尤甚，尿少水肿，阳虚无以运血以达清窍，则可见头昏、黑矇，阳虚甚，阴阳离绝，则见猝死[17]。张磊等[18]从水火失济论治扩心病，认为心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖，寒邪来犯，阴阳相战，心阳被遏，水火失济，则水泛高位，凌心射肺，见气短、心烦、卧不安，表现为心胀之寒证。张道亮教授认为，扩心病多为禀赋不足,加之外感六淫、邪毒、饮食失宜、劳倦等影响所致，为本虚标实、因虚致实之证，以心气、心阳衰弱或气阴两虚为本，痰、水、瘀等为标[19]。谭元生等[20]认为，禀赋不足或久病导致正气不足是扩心病发病的先决条件，正气不足，卫气失固于外,营气失守于中,六淫邪毒则乘虚传脉舍心。张琪教授认为，扩心病是邪毒久蕴，耗伤气阴，阳气虚衰，血运不畅，血不利则为水，血瘀水停而发，平素以虚为主，发作期以实为主[21]。

3 扩心病中医病因层次分析模型的初步构建

3.1 构建原理 层次分析法的应用步骤为将复杂的问题系统层次化，形成层次分析模型，逐层构建两两比较判断矩阵，采用Satty评分法对矩阵中各关联因素间的相对重要性进行评分，最后通过一系列定量计算得出判断矩阵的最大特征根及各因素对应的特征向量，从而确定各因素的相对权重值排序。层次分析模型的构建是运用层次分析法的首要步骤，所谓层次化即是根据研究的目标和性质，将问题分解为不同的因素，并根据各因素之间的相关性和从属关系，将其按若干层次进行排布，形成一个由多层次多因素组成的分析模型。模型一般分为3层，最高层又称目标层，为本次分析要达到的目的；中间层即为准则层，代表与实现目标或导致结果产生相关的准则或策略等；最底层称为因素层，是为解决目标问题而采用的具体因素、措施、方案和政策等。

3.2 构建方法

3.2.1 文献检索 通过检索中国知识基础设施工程(CNKI)数据库及万方数据知识服务平台，对2010—2019年10年间的415篇与扩心病中医诊疗相关的文献进行分析，提取其中的病因及危险因素等资料，结合现代医家对扩心病病因的认识，总共得到包括六淫、邪毒、先天禀赋、体弱、他病传变、胎产、性别、药邪、肥胖、七情、饮食、劳逸、瘀毒、瘀血、痰浊及水饮16项中医病因及危险因素，形成条目池，多次组织专家论证，结合专家意见，初步构建扩心病中医病因层次分析模型。

3.2.2 临床调查 经文献分析及专家咨询后，形成了扩心病中医病因层次分析的初步模型，进而通过对2018—2019年2年间就诊于山东中医药大学附属医院的94例扩心病患者的个人史、家族史及发病诱因进行调查，对模型内容进行临床验证及优化。其中男41例，女53例，33例有吸烟史，29例有饮酒史，且吸烟史与饮酒史常相伴存在，27例因外邪内侵诱发或导致病情加重，24例因过劳引起病情加重，2例因连续熬夜诱发，24例嗜食肥甘，10例肥胖，6例素体虚弱，7例因情志失调诱发，3例有病毒性心肌炎病史，1例妊娠后患病，1例有明确扩心病家族史。本次临床调查发现，大多数患者存在多种病因并存的情况，初步模型内容在临床调查中均得到很好的体现。临床病例的统计分析表明自然因素是扩心病的重要病因，其中患者多由感受寒邪而诱发加重，在气温骤然降低的季节交替时入院患者明显增加；调查中有1例患者有扩心病家族史，提示先天禀赋应被考虑在内；在其他因素中，素体虚弱是患病的重要病理基础，他病传变为扩心病也是不可忽视的病因，应该受到足够重视；在生活因素中，情志和过劳病因占据较重位置，吸烟、饮酒史是扩心病的常见危险因素。结合临床调查结果，优化和完善扩心病中医病因层次分析法模型内容，见图1。

图1 扩心病中医病因层次分析模型

3.3 模型内容

3.3.1 目标层 构建扩心病中医病因层次分析模型的目标即为系统掌握扩心病的病因及危险因素，确定各病因的重要性排序，以指导临床决策，提高临床审因论治的准确性。

3.3.2 准则层和因素层 将扩心病的中医病因及危险因素分为5个准则层及若干因素层进行分析，准则层包括自然因素、家族史、生活因素、继发因素及其他因素5个方面。

3.3.2.1 自然因素 自然因素主要包括六淫及邪毒。外感六淫邪气是扩心病的重要诱发因素，脉痹不已，复感风寒湿邪，内舍于心，痹阻血脉，可出现心悸、憋喘等症状，伴见恶寒畏风、鼻流清涕、头项强痛等外感表证。清·费伯雄《医醇剩义·胀》中也提到：“心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气而卧不安也。”心为阳中之阳，阴邪易袭阳位，寒邪侵心，损及心气、心阳则气短，心阳受损，无以下煦肾水，肾水上犯，火被水克则心烦，心肾不交故卧不安。风善行数变，心气虚时风邪内犯心府则可出现心中悸动不安。邪毒内侵是扩心病的病因之一，现代医学研究证实病毒感染是发生扩心病的重要原因,而病毒感染与中医学的邪毒外侵致病类似。清·陈平伯《外感温热篇》载：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”温邪为外感邪毒的一种，温邪上犯，未从外解，又未循经下传，反而逆传心包，耗伤心气、心阴，出现心痛。清·张锡纯《医学衷中参西录·论心病治法》言：“有心脏为传染之毒菌充塞以至于麻痹者。”论及传染之毒菌可以导致心脏麻痹，心脏麻痹类似于心水病，毒菌也属于邪毒的一种，邪毒侵心，耗伤心之正气，折伤心阳，阳化气不及，则阴成形太过，阳气不足，阴液不能正常输布，而生成痰浊、瘀血、水饮充斥心间，则心体胀大，临床上可无明显症状，或心悸、乏力、气短、胸闷、胸痛，或因邪毒留恋见烦热、肌肉痠痛、口苦尿赤、腹胀等症。

3.3.2.2 家族史 家族史主要包括先天禀赋。传统中医学病因体系中没有家族史的概念，因扩心病病例多呈散发，中医对扩心病的家族聚集性也认识不足。随着现代流行病学的发展，具有扩心病家族史的人群被证实患该病的风险更大。国外报道显示，25%～30%的扩心病为家族性[22],国内研究也显示家族性扩心病占全部扩心病病例的8.8%[23]，明显小于国外研究，分析可能与人群差异、漏诊、部分家族成员年龄因素尚未表现出心脏扩大有关。明·张景岳在《类经》中指出:“夫人生器质，既禀于有生之初,则具一定之数,似不可以人力强者。”狭义的先天禀赋可理解为具有该病临床易感性的遗传基因。先天禀赋可以单独致病，也可作为一个致病因素，获得性扩心病就是遗传因素和环境因素共同作用的结果，将家族史和先天禀赋考虑在内是对扩心病中医病因内容的完善。现代基因测序技术可以帮助检测扩心病患者的基因。但除进行遗传标志物检测外，家族性扩心病还可从以下方面进行判断：①一个家族系中≥2例扩心病患者；②在扩心病患者的一级亲属中有尸检证实为扩心病，或有<50岁的不明原因猝死者(存在二者之一即可诊断)。

3.3.2.3 生活因素 生活因素包括七情、饮食及劳逸。七情是脏腑精气化生表现于外的形式，是人体对外界的变化做出的应答。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》言:“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛。”心为五脏六腑之大主，悲哀愁忧则心动，故七情皆可影响心之生理功能。情志过极，损及五脏精气运行，气滞血瘀，心脉痹阻而出现胸痹心痛，临床调查也显示愤怒是导致扩心病加重的常见原因。饮食失宜，过食肥甘滋腻之品，困脾酿生痰湿，阻于脉道，发于本病。烟之辛热，酒之湿热，皆可耗伤心之气阴，现代医学研究也证实吸烟是扩心病合并冠状动脉微血管病的危险因素[24]。过劳是扩心病的重要诱因，劳逸适度则气血条畅，过劳则耗气伤血，即所谓“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋”(《素问·宣明五气》)。现代人的工作生活压力大，熬夜现象普遍，可耗伤阴液，进一步耗伤心阴，故应该被考虑在内。《素问·生气通天论》言：“味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑;味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡。”饮食失宜，五味偏嗜太过，也会造成脏气偏盛，引起五脏阴阳失衡，损伤脏体，诱发扩心病。

3.3.2.4 继发因素 继发因素既为疾病的病理产物，又是导致疾病进展的因素。扩心病的继发因素包括瘀血、痰浊、水饮、瘀毒四类。久病入络，气机失调，营卫运行不畅，瘀血内生发为胀病，内停于心，则为心胀病。现代研究也证实，扩心病患者心腔内可见附壁血栓，可佐证瘀血是扩心病的重要病理产物。母病及子，心病日久损伤脾阳，脾失健运，聚湿生痰，痰浊阻于心脉。血不利则为水，扩心病后期心肾阳虚，心脉瘀滞，阳虚水液无以蒸腾气化，津液输布失常，水溢脉外，可见双下肢水肿、胸腹水、少尿等水饮内停之症，水饮凌心射肺则咳逆倚息不得卧。张仲景提到“无邪不有毒”，瘀血久踞脉道，日久化热，热聚化毒，变生瘀毒致病，或素体虚弱，邪毒内侵，折伤心气、心阳，血运不畅，毒与血结，化生瘀毒。陈可翼院士团队研究发现，采用活血化瘀和清热解毒药联用治疗胸痹心痛病取得的效果远远优于单独使用二者[25]，故将瘀毒致病理论引入到扩心病的中医病因中可以很好地开拓其临床治疗的思路。

3.3.2.5 其他因素 其他因素包括体弱、他病传变、药邪、性别、胎产及肥胖。陆曙等[26]认为，扩心病患者多有正气不足的表现，素体虚弱、免疫力低下、心气不足、心阳不足等是扩心病的患病基础。本次临床调查也证实扩心病患者多体弱多病。现代研究表明，异常抗心肌抗体的产生是心肌损伤的关键原因，以中医思维考虑西医免疫系统即为中医所讲正气抗邪机制，免疫系统异常多与素体虚弱、正气不足有关，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。药邪是导致扩心病的重要原因，《伤寒论》有言“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸”，太阳病汗下不当、少阳病误用汗吐下之法，用药不当，药邪侵心可出现心悸等症状。现代研究也证明，蒽环类化疗药、部分抗肿瘤分子靶向治疗药均可损伤心肌细胞导致扩心病[27]。他病传变亦为扩心病的病因，张锡纯在《医学衷中参西录》中提到伤寒温病若治疗不及时，可由心悸亢进而转为心脏麻痹。现代研究证实，系统性红斑狼疮、甲状腺疾病等均可导致继发性扩心病，原发性扩心病和病毒性心肌炎可能是同一病理过程的不同发展阶段，病毒性心肌炎演变所致的扩心病常为免疫性扩心病[28]。故临床实践中对因心力衰竭和心室扩大初诊的患者，当病程>3个月时，应询问病毒感染病史，检测其病毒和抗心肌抗体。有研究表明，性别因素在扩心病的发病人群中也具有突出特征，以男性多见，男性患者人数约为女性患者人数的2.5倍[29]。但本临床调查并未体现出如此差异，可能与调查例数少及患者就诊意愿情况有关。中医学认为，肥胖患者血液多处于浓、黏、聚、凝的状态，属于气虚痰湿之体，痰瘀互结，进而易出现胸痹心痛的症状[30]。清·陈士铎《石室秘录》言:“产妇感水肿,以致面浮,手足浮,心胀者,不治之症也,然而此浮非水气也,乃虚气作浮耳。”妇人妊娠产后，一身气血皆虚，心气虚,运血无力,心血瘀阻,脾肾阳虚,失于运化，水液内停，水饮凌心射肺,发为本病。

4 结 语

扩心病的中医病因属于多因素的复杂系统问题，本研究探索将层次分析法用于扩心病中医病因学的研究中，并初步构建了扩心病中医病因的层次分析模型，包括5个准则层及16个因素。扩心病中医病因层次分析模型可作为临床医师进行辨证求因的有效工具，帮助患者自检病因，避免遗漏。后续我们将进行德尔菲法专家问卷调查，进一步咨询中医心血管领域的专家，删减和完善模型内容，根据专家评分进行定量计算，得出扩心病中医病因及危险因素的相对权重总排序，以期能够系统地体现出扩心病的中医病因学内容，得出扩心病的主要致病因素，从而在临床上有的放矢地针对病因对扩心病进行防治。