综合康复训练联合针刺养老穴对卒中后肩手综合征阴虚阳亢、脉络瘀阻证患者血液流变学及日常生活能力的影响※

王琼芬 王 科 王风波 李 让 王姣姣 李 钰

(成都医学院第一附属医院康复医学科，四川 成都 610500)

卒中后肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是临床常见的卒中后并发症之一，是指卒中恢复期间，患侧上肢突然出现红肿、疼痛，肩关节疼痛，使手运动功能受限的一种疾病[1]。临床常表现为沿神经分布和损伤区域的剧烈压痛，同时并发痉挛、手指肿胀、感觉障碍、灼烧感、僵硬、发冷发热等症状，不利于卒中患者上肢和手功能的恢复，对患者日常生活能力造成严重影响。目前，卒中后SHS尚无治愈方法，只能在一定程度上改善患者临床症状。中医学认为，卒中后SHS属中风痹证范畴，由久病入络，气血凝滞，脉络痹阻，经络不通引起，可通过针刺活血行气、疏通经络改善症状[2-3]。2016-01—2018-12，我们应用综合康复训练联合针刺养老穴治疗卒中后SHS 50例，并与综合康复训练治疗50例对照，观察对患者血液流变学及日常生活能力的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《康复医学》[4]中卒中后SHS的诊断标准。分期标准[4]：Ⅰ期为肩部疼痛，同侧手腕活动不利，手指肿胀、发红、升温；Ⅱ期为肩部疼痛、手指肿胀消失，肌肉日渐萎缩，手指活动受限，背侧腕骨连接区出现坚硬的隆凸；Ⅲ期为手指肿胀、肩部疼痛完全消失，关节活动永久丧失。中医辨证为《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[5]中阴虚阳亢、脉络瘀阻证。

1.1.2 纳入标准 符合以上西医诊断标准、中医辨证标准；病程≤3个月；意识清楚，生命体征稳定；属卒中后SHSⅠ、Ⅱ期；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 脑外伤等其他脑部恶性疾病；既往精神病史或严重心理障碍；肩部关节炎或类风湿等引起的肩痛；心、肺、肝、肾等功能障碍；依从性差者；恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；养老穴周围严重外伤破损。

1.1.4 剔除标准 依从性差，不能配合进行治疗者；无法完成随访或病例资料不全者；出现严重不良反应，不得不终止试验者。

1.2 一般资料 全部100例均为我院康复医学科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男28例，女22例；年龄40～80岁，平均(61.56±6.04)岁；病程1～3个月，平均(1.76±0.51)个月；原发病：缺血性卒中29例，出血性卒中21例；合并症：原发性高血压22例，2型糖尿病18例，高脂血症10例；分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期22例。对照组50例，男29例，女21例；年龄40～78岁，平均(61.27±5.87)岁；病程1～3个月，平均(1.74±0.48)个月；原发病：缺血性卒中30例，出血性卒中20例；合并症：原发性高血压23例，2型糖尿病18例，高脂血症9例；分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期21例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予综合康复训练。①保持正确体位：患者坐位时，患侧手部、腕部和肘部支撑于体前搁板，防止患肩脱垂，患侧手关节屈曲；仰卧位时，肩胛骨、上肢垫枕支撑，并保持前伸位，上肢外展，腕关节背伸，掌心向上，患侧上肢远端高于心脏；患侧卧位，患侧肩胛骨、上肢充分前伸，手指伸展，掌心向上。②主动运动：鼓励患者主动进行耸肩和肘、腕、手指关节活动，并辅助患者训练上举和抓握。③被动运动：医护人员帮助患者活动肩、肘、腕和手关节，并用轻柔缓慢的动作辅助患者做双手交叉运动，运动过程中不可使患者出现疼痛。每日1次，每次45 min，每周6次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合针刺养老穴。患者坐位，肘关节屈曲，手掌面向胸，暴露腕关节。用75%酒精对养老穴(尺骨小头的桡侧缘与尺骨小头最高点平齐的骨缝周围1 cm处)进行消毒，采用华佗牌无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，规格0.32 mm×40 mm)斜刺1 cm，针尖朝肘关节，施提插捻转法，出现肘和手指放射痛为止，完成后以同样的方法针刺另一侧养老穴。每日1 次，每次留针20 min，每5 min行针1次。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗8周。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后抽取2组患者清晨空腹肘静脉血3 mL，肝素抗凝后，采用全自动血液流变分析仪(MVIS-2035型，重庆天海医疗设备有限公司)检测血浆黏度、血小板聚集率、红细胞比容。②上肢运动功能评价采用简化 Fugl-Meyer 量表上肢运动功能测试部分(U-FMA)[6]，U-FMA 包括7个维度，33个条目，上肢分值66分，分数越高说明运动功能越好；上肢疼痛程度评定采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]，共10分，分数越高说明疼痛越剧烈；日常生活能力评定采用改良Barthel指数评定量表(MBI)评分[8]，分数越高说明日常生活能力越强。③治疗前后采集2组患者空腹肘静脉血5 mL，离心机3 000 r/min离心分离血浆和血清，采用酶联免疫吸附法检测血清降钙素基因相关肽(CGRP)、一氧化氮(NO)及血浆内皮素-1(ET-1)、缓激肽(BK)、P物质(SP)水平。④观察2组治疗过程中不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 治愈：关节疼痛消失，肩部疼痛、手指肿胀消失，关节活动无明显受限，肌肉萎缩消失；显效：关节疼痛减轻，肩部疼痛、手指肿胀基本消失，关节活动轻度受限，肌肉萎缩不明显；有效：关节疼痛有所改善，肩部疼痛、手指肿胀略有改善，关节活动明显受限，肌肉萎缩加重；无效：肌肉萎缩明显加重，肩部疼痛、手指肿胀、关节活动受限等无明显改善[4]。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血液流变学指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后血液流变学指标比较

由表2可见，2组治疗后血浆黏度、血小板聚集率、红细胞比容均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后U-FMA、疼痛VAS、MBI评分比较 见表3。

由表3可见，2组治疗后U-FMA、MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，疼痛VAS较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗后U-FMA、MBI评分均高于对照组(P<0.05)，疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。

表3 2组治疗前后U-FMA、疼痛VAS、MBI评分比较 分，

2.4 2组治疗前后CGRP、NO、ET-1、BK及SP水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后CGRP、NO、ET-1、BK及SP水平比较

由表4可见，2组治疗后CGRP、NO水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后CGRP、NO水平均高于对照组(P<0.05)，BK、ET-1、SP 水平均低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组不良反应发生率比较 治疗组50例，发生疼痛2例，红肿2例，瘙痒1例，不良反应发生率为10%；对照组50例，发生疼痛3例，红肿2例，瘙痒2例，不良反应发生率为14%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

卒中后SHS的现代医学发病机制尚不明确，一般认为与中枢神经损伤、错误运动方式、交感神经营养不良及血液流通不畅等有关[9]，尤其是反射性交感神经损伤，促使机体发生一系列自身免疫反应和炎性反应，与SHS发病关系密切。目前，治疗SHS尚无统一标准，提倡尽早进行综合治疗，临床以消炎镇痛、消除水肿的西药为主。

中医学并无卒中后SHS的病名，认为其属中风、偏枯、痹证范畴，为本虚标实证，以脏气内虚、阴阳失衡为本，风、火、痰、瘀为标。中医学认为卒中后发生后遗症一般是由于卒中后气虚血瘀，或阴虚阳亢、脉络瘀阻，或肝肾亏虚，或风痰阻络。阴虚阳亢、脉络瘀阻证是卒中后SHS患者较为常见证型。《景岳全书·非风》曰“凡病此者……先伤五脏之真阴，阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失……卒然仆倒”。卒中后患者常因肝肾不足，水不涵木出现阴虚阳亢，SHS多发生于卒中恢复期，此时患者不仅阴虚阳亢，且久病入络，气血凝滞，脉络痹阻，经络不通则痛，加上风寒侵入，加重经络阻滞，偏瘫局部气血运行不畅，致筋肉失养，肌肉萎缩，活动受限；手指、腕部水肿是因“血不利则为水”[10-11]。因此，治疗原则为平衡阴阳，补气活血，通络止痛。

综合康复训练是临床治疗卒中后SHS常用的一种训练方式，患者进行耸肩和肘、腕、手指关节等主动活动时可增强肌肉收缩，促进血液循环，加速静脉和淋巴回流，减轻组织水肿，而被动运动同样具有促进局部血液流通，改善肌肉气血不足，防止肌肉粘连和瘢痕化，促进肌肉收缩，防止肌肉萎缩的作用[12]。针刺疗法具有形神兼治的功效[13]。养老穴是手太阳小肠经郄穴，是经气深聚之处，主治经络循行部位及对应脏腑病症，具有通络止痛作用[14]。中医学认为，阳经郄穴多治急性疼痛，而养老穴为阳经郄穴，且位于卒中后SHS的发病部位，因此针刺此穴可激发经气，疏通局部气血，从而改善上肢运动障碍，缓解疼痛。现代医学认为，针刺可改善局部血液循环，增加血流量，同时缓解缺血造成的低氧状态，从而促进功能恢复[15]。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，提示综合康复训练联合针刺养老穴治疗卒中后SHS疗效显著，与刘英姣等[16]研究结果相似。

血浆黏度主要反映血浆中含有高分子量的不对称蛋白质水平，血浆黏度越高说明全血黏度越高[17]。血小板聚集率可反映血小板聚集程度，血小板聚集率越高说明血小板聚集性越强[18]。红细胞比容是影响血液黏度的主要因素，红细胞比容越高说明血液黏度越高。卒中后交感神经兴奋性增强，神经末梢血流骤增易引发血管痉挛，造成局部血液循环受阻，血液中的血小板、蛋白质在血液循环障碍处凝集，血小板主要作用为促进血液凝集，而血液凝集的本质为红细胞相互连接，因此红细胞比容增加，血液黏度增加；血浆中的主要成分为蛋白质，因此蛋白质凝集增加血浆黏度，对血液循环造成不良影响，形成恶性循环。因此血浆黏度、血小板聚集率、红细胞比容水平升高则表示血液瘀滞，运行不畅[19]。本研究结果显示，2组治疗后血浆黏度、血小板聚集率、红细胞比容均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。提示综合康复训练联合针刺养老穴治疗卒中后SHS可改善血液流变学指标，降低血液黏度，促进血液循环。

卒中后SHS患者常存在上肢运动功能障碍、疼痛症状，严重影响日常生活能力，而U-FMA、疼痛VAS、MBI评分分别是临床用来评估上肢功能、疼痛及生活质量的常用方法，U-FMA、MBI评分越高说明上肢运动功能越好，生活能力越高，疼痛VAS越高说明疼痛越严重。本研究结果显示，2组治疗后U-FMA、MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，疼痛VSA较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后U-FMA、MBI评分均高于对照组(P<0.05)，疼痛VSA低于对照组(P<0.05)。提示综合康复训练联合针刺养老穴能缓解疼痛，促进上肢功能恢复，提高日常生活能力。

CGRP为一种生物活性肽，广泛存在于机体中枢神经系统内，具有选择性舒张血管、增加血流灌注的作用[20]。NO水平可反映血管舒张功能，水平越高则说明血管舒张性越好，组织灌注量越好。ET-1水平可反映血管收缩功能，高水平的ET-1可导致血管剧烈收缩，加重神经元缺血缺氧，故其水平降低提示血管功能好转[21]。BK为神经元敏感性指标，可激活痛觉感受器，加重疼痛程度[22]。SP广泛存在于神经系统中，可正向参与痛觉调控，水平越高疼痛越剧烈[23]。本研究结果显示，2组治疗后CGRP、NO水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后CGRP、NO水平均高于对照组(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均低于对照组(P<0.05)。提示综合康复训练联合针刺养老穴可扩张血管，加速血液循环，缓解疼痛，促进受损细胞恢复。其机制可能是针刺养老穴兴奋大脑皮层，加速血液循环，激活破损脑细胞修复，促进肢体功能恢复[24]。

综上所述，综合康复训练联合针刺养老穴治疗卒中后SHS阴虚阳亢、脉络瘀阻证疗效显著，可改善血液流变学指标，缓解疼痛，促进上肢功能恢复，提高日常生活能力，且安全性高，值得临床推广应用。