清热止痛汤熏洗坐浴对肛瘘术后患者创面修复的疗效及对创面边缘肉芽组织中表皮细胞生长因子的影响

时 艳 钱 政

(江苏省南通市中医院肛肠科，江苏 南通 226001)

肛瘘是指肛门周围间隙细菌性感染、炎症性肠病损伤、肿瘤、非感染性慢性炎症等异常因素导致肛门直肠与肛门周围皮肤连通而形成的异常通道，其主要症状表现之一就是肛门直肠脓肿破溃或切开排脓形成感染后流脓，甚至流出粪水，严重影响患者的生活和工作。肛瘘是肛肠科较为常见的疾病之一，发病率高达1.64%～3.45%，发病人群以20～40岁的男性为主[1]。化脓性感染是肛瘘的常见发病原因，肛瘘无法自愈，肛瘘切除术、肛瘘切开术等外科手术是主要治疗手段。但由于肛瘘术后创面为开放性创面，且肛门部位较为特殊，术后创面保持清洁干燥较为困难，处理不当容易造成愈合缓慢，甚至不愈合，给患者生活造成不便，甚至引发后遗症[2]。因此，提高肛瘘术后愈合质量一直为肛肠外科重要的研究课题。西医多用碘伏、高锰酸钾以及红外线局部照射等治疗，但效果不理想。外源性生长因子费用昂贵，不利于推广。而中医药在创面愈合方面有独特的优势，其通过多靶点、多层次、多系统综合治疗而加快创面的修复[3]。中药熏洗坐浴可使药物直接作用于创面，“直达病所”[4]。2017-02—2018-12，我们在抗生素、黄柏液换药基础上加清热止痛汤熏洗坐浴治疗肛瘘术后患者51例，并与高锰酸钾溶液坐浴治疗51例对照，观察临床疗效及创面边缘肉芽组织中表皮细胞生长因子(EGF)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部102例均为我院肛肠科低位单纯性肛瘘住院患者，均行单纯性肛瘘切除术，按照随机数字表法分为2组。对照组51例，男31例，女20例；年龄20～65岁，平均(31.28±2.48)岁；病程2个月～3年，平均(1.75±0.29)年；初始创面纵径(2.47±0.13)cm，初始创面深度(0.61±0.12)cm。治疗组51例，男28例，女23例；年龄23～64岁，平均(31.14±2.53)岁；病程5个月～3年，平均(1.79±0.31)年；初始创面纵径(2.44±0.17)cm，初始创面深度(0.57±0.16)cm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》中单纯性肛瘘[5]，并经直肠指诊和肛周B超确诊为肛瘘，根据瘘管高低分类标准中低位肛瘘的诊断标准，即术后伤口深度达外括约肌浅部的低位。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，辨证为湿热下注证。

1.2.2 纳入标准 符合以上中、西医诊断标准；经低位单纯性肛瘘切除术治疗，且术后未发生严重并发症；年龄≥18岁；肛门形态及肛门功能活动正常；心、肝、肾等重要器官功能正常；患者及家属同意接受手术治疗，术后伤口为开放性；研究经我院医学伦理委员会批准同意，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不愿意接受手术治疗者；肛瘘手术后复发者；合并其他感染性疾病者；合并其他肛管直肠疾病者；合并凝血障碍疾病者；对治疗药物有过敏史者；合并严重心脑血管、肝、肾疾病者；合并糖尿病者；长期使用糖皮质激素者；妊娠期及哺乳期女性；精神病或智障者。

1.3 治疗方法 2组均密切观察患者术后创面有无渗血，根据细菌培养结果采用相应的抗生素治疗。术后半流质饮食24 h，保持软便。黄柏液(山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097)棉球清洗创面、拭干分泌物，再以无菌纱布覆盖，固定。换药时及时清除创面坏死组织，保持引流口通畅，观察肉芽生长情况。每日换药1次。

1.3.1 对照组 排便后，用1∶5 000高锰酸钾溶液(配置方法：准确称取4.74 g高锰酸钾溶于300 mL去离子水中，煮沸30 min，冷却后转入干燥的棕色试剂瓶中，放置1周后，过滤后备用，当用待标定的高锰酸钾溶液进行滴定至溶液呈粉红色，30 s内不褪色即为终点)坐浴，每日1次，每次15 min。

1.3.2 治疗组 排便后，予清热止痛汤熏洗坐浴。药物组成：生大黄20 g，土茯苓20 g，荆芥15 g，冰片5 g，白矾15 g，鱼腥草60 g，黄柏20 g，苦参30 g，防风20 g，生甘草6 g。日1剂，水煎后加入2 000 mL温开水中，以可耐受温度为宜，熏洗坐浴，日1次，每次15 min。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗2周。

对4个领域的影响因素做多元逐步回归分析，因变量为4个领域，自变量为单因素分析(包括母亲年龄、母亲文化程度、家庭月收入，居住地)中按标准筛选出来的相关因素。表4显示了多元逐步回归分析的结果。影响ASD患儿家长生活质量的多元逐步回归分析显示：母亲年龄、家庭月收入是影响ASD患儿母亲生活质量的独立危险因素。其中母亲年龄和生理领域呈负相关，家庭月收入和心理领域呈正相关，但差异不显著。母亲年龄和社会领域呈正相关，家庭月收入和环境领域呈正相关，有显著性差异。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后疼痛评分、创面肉芽评分、创面渗液评分、创面水肿评分和创面面积，术后7、14、21 d创面纵径和创面深度及创面边缘肉芽组织EGF水平，比较2组创面愈合时间。依据《肛肠病学》[7]拟订疼痛评分、创面肉芽评分、创面渗液评分、创面水肿评分标准，评分范围0～3分，分数越低表示创面恢复的越好。创面边缘肉芽组织EGF检测：分别在术后7、14、21 d取肉芽组织，采用酶联吸附法检测2组EGF水平，试剂盒购自江苏科特生物科技有限公司，严格按照说明书操作。

1.5 疗效标准 治愈：临床症状、体征全部消失，创面愈合良好，脓腐组织脱落，疼痛消失；显效：临床症状、体征较治疗前明显改善，创面面积缩小≥75%，脓腐组织基本脱落，疼痛较轻；有效：临床症状、体征较治疗前有所改善，75%>创面面积缩小≥30%，疼痛可忍受；无效：临床症状、体征较治疗前无明显改善，创面面积缩小<30%，其他症状无明显改善[6]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后疼痛评分、创面肉芽评分、创面渗液评分、创面水肿评分及创面面积比较 见表1。

表1 2组治疗前后疼痛评分、创面肉芽评分、创面渗液评分、创面水肿评分及创面面积比较

由表1可见，治疗后2组疼痛评分、创面肉芽评分、创面渗液评分、创面水肿评分及创面面积均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组术前及术后7、14、21 d创面纵径及创面深度比较 见表2。

表2 2组术前及术后7、14、21 d创面纵径及创面深度比较

由表2可见，2组术后14、21 d创面纵径及创面深度均低于本组术后7 d、术前，术后21 d低于本组术后14 d(P<0.05)。治疗组术后7、14、21 d创面纵径及创面深度均低于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

2.4 2组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间(12.59±2.05)d，对照组创面愈合时间(18.83±3.50)d，治疗组创面愈合时间短于对照组(P<0.05)。

2.5 2组术后7、14、21 d创面边缘肉芽组织中EGF水平比较 见表4。

表4 2组术后7、14、21 d创面边缘肉芽组织中EGF水平比较

由表4可见，2组术后14、21 d创面边缘肉芽组织中EGF水平高于本组术后7 d，术后21 d高于本组术后14 d(P<0.05)。治疗组术后7、14、21 d创面边缘肉芽组织中EGF含量均高于对照组同期(P<0.05)。

3 讨 论

现代医学认为，肛瘘主要是由肛管直肠周围脓肿自然破溃后，脓腔缩窄为管状，溃烂之处形成外口，而内口继续感染，久而不能自愈，形成肛瘘。肛瘘非手术不能根治[8]，但肛瘘手术均是开放创面，愈合难度大、时间长，创面愈合效果直接影响患者的预后。术后创面的再上皮化是创面修复的重要环节，加快肛瘘术后创面愈合是目前临床研究的热点[9]。高锰酸钾坐浴可减轻患者疼痛、水肿，降低炎症因子水平，对患者术后康复起到促进作用[10]。

肛瘘属中医学“痔瘘”“漏疮”“肛漏”等范畴，其由肛痈发展而来，湿热毒邪流注肛门，久则穿肠成瘘。肛瘘的发生与机体阴阳失调、气血运行受阻，导致湿热、风邪、火燥之气流注大肠有关，同时外感风邪、嗜食辛辣食物等亦为其重要影响因素。手术在中医病因学说中属刀刃创伤，手术虽然切除了原来的病灶，但也使得原来的皮肤和肌肉受到了损伤，导致瘀血内停，干扰经络气血运行，湿热邪毒、瘀血瘀阻脉外，蕴结肌肤，不通则痛。而术后机体气血亏虚，正气尚未恢复，乃致新肉不生，间接导致创面久不愈合[11-13]。肛瘘属本虚标实之证，创面愈合受“腐”“瘀”“虚”等因素的影响，外科治疗应以“消”“托”“补”为主。故应以清热燥湿、祛毒消肿、活血化瘀为治疗原则。清热止痛汤中苦参清热燥湿，杀虫利尿，生大黄泻热通腑，逐瘀通经，凉血解毒，化瘀止血，黄柏清热解毒，泻火燥湿，为君药，共同起到清热消肿、解毒通经之效；荆芥祛风，解表，止血，冰片清热解毒，防腐生肌，白矾燥湿，止血，解毒，杀虫，土茯苓清热解毒，消肿散结，共为臣药，可助君药清热解毒之效，又防腐生肌，使瘀血去而新血生；防风祛风解表，胜湿止痛，鱼腥草清热解毒，利尿通淋，共为佐药；生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏清热利湿、消肿止痛、收敛生肌之功。中药熏洗坐浴可借助熏洗药物的药力和热力使药物直达病所，可加速气血运行，从而加速创面的愈合。现代药理学研究表明，苦参的有效成分黄酮类化合物和生物碱类成分能有效地抑制金黄色葡萄球菌、真菌和大肠杆菌等[14]；大黄具有抗感染作用，并通过提高机体免疫力等途径促进创面渗液和水肿吸收，促进肉芽生长[15]；黄柏的有效提取物能有效抑制化脓性细菌，抑制机体炎症因子的表达水平，具有抗菌消炎的效果[16]。而黄柏液可通过促进细胞迁移，促进转化生长因子β1(TGF-β1)、EGF分泌加速，促进皮肤和黏膜创伤愈合[17-18]。本研究结果表明，治疗后2组疼痛评分、创面肉芽评分、创面渗液评分、创面水肿评分及创面面积均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)；治疗组创面愈合时间短于对照组(P<0.05)；2组术后14、21 d创面面积、创面深度均低于本组术后7 d、术前(P<0.05)，术后21 d低于术后10 d(P<0.05)；治疗组术后7、14、21 d创面纵径和创面深度均低于对照组同期(P<0.05)。说明清热止痛汤熏洗坐浴可有效地促进肛瘘术后创面的恢复，促进创面渗液与水肿吸收，促进肉芽生长，降低创面愈合时间，提高临床疗效。

肛瘘术后创面修复是一个复杂连续的过程，也是多种细胞因子和生长因子共同作用的结果[19-20]。EGF是上皮细胞中最明显的有丝分裂素，其在促进表皮细胞分裂、加速伤口的上皮化，刺激基质形成和结缔组织收缩方面具有明显的作用[21]。EGF可加速创面的上皮化，并有促进多种细胞的增殖，趋化内皮细胞加速其分裂的作用[22]。本研究结果表明，2组术后14、21 d创面边缘肉芽组织中EGF水平高于本组术后7 d，术后21 d高于本组术后14 d(P<0.05)。治疗组术后7、14、21 d创面边缘肉芽组织中EGF含量均高于对照组同期(P<0.05)。说明清热止痛汤促进组织修复作用与调节EGF表达水平有关。

综上所述，清热止痛汤熏洗坐浴可有效地促进肛瘘术后创面的恢复，促进创面渗液与水肿吸收，促进肉芽生长，缩短创面愈合时间，提高临床疗效，其作用机制与调节EGF表达水平有关。