益气化浊利水方对气虚血瘀型慢性心力衰竭患者6 min步行试验距离及超敏C反应蛋白的影响※

郝菲凡 徐 霞 刘宁宁 张铁军 苗华为 李 婧

(河北中医学院2017级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多种心血管疾病的终末阶段，具有患病率高、预后差、死亡率高等特点[1]，严重危害人类健康，临床上以劳力性呼吸困难或夜间呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰、少尿等为特点[2]。感染、用药不当、情绪激动、严重心律失常、剧烈运动等都可引起心脏的收缩或舒张功能障碍。益气化浊利水方是河北中医学院附属中医院心内科董燕平教授所创。临床观察显示，在规范西药治疗基础上，予益气化浊利水方治疗气虚血瘀型CHF，能减轻单纯西药治疗带来的不良反应，辅助西药增强疗效，提高患者生活质量[3]。2014-09—2017-09，我们采用益气化浊利水方治疗气虚血瘀型CHF患者30例，并与常规西药治疗30例对照，观察临床疗效及对6 min步行试验(6 MWT)距离及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为河北中医学院附属中医院心血管科气虚血瘀型CHF住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男12例，女18例；年龄64～75岁,平均(65.73±4.25)岁;病程2～11年，平均(7.18±1.32)年；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[4]:Ⅱ级5例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例；其中冠心病26例，扩张型心肌病2例，风湿性心脏病2例。对照组30例，男11例，女19例;年龄61～72岁，平均(63.75±4.09)岁;病程4～14年，平均(7.22±1.25)年；NYHA心功能分级:Ⅱ级3例，Ⅲ级18例，Ⅳ级9例；其中冠心病25例，扩张型心肌病3例，风湿性心脏病2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]诊断为CHF。心功能分级参照1994年NYHA分级标准[4]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]辨证为气虚血瘀型，主症：胸闷喘憋，心悸气短，胸胁作痛，下肢水肿；次症：疲劳乏力，面色晦黯，唇甲青紫；舌脉：舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉沉细或结代或涩。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准，NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；年龄50～75岁；2周内未服用影响本研究效果的中药制剂；基础病控制稳定；患者知情同意，均签署知情同意书；本研究经河北中医学院附属中医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.4 排除标准 急性心力衰竭患者；严重肝肾功能损伤患者；严重心律失常、瓣膜病、脑血管病、严重肺部疾病等患者；精神异常或其他疾病导致无法配合者；不能按照本研究方案按疗程服药、按时随访者等；对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方法 2组患者予饮食、戒烟限酒、控制体质量等健康宣教，积极控制原发病，确定患者无禁忌证。

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。氢氯噻嗪片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020166)50 mg，每日2次口服；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025390)12.5 mg，每日2次口服；单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039)20 mg，每日3次口服；盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，国药准字H20000292)5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予益气化浊利水方。药物组成：炙黄芪20 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，党参10 g，丹参12 g，川芎10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，桑白皮10 g，葶苈子20 g，苦杏仁10 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 6 MWT距离 试验前患者休息10 min，测量脉搏和血压无异常后，向患者介绍试验过程，在医院走廊标记30 m距离，嘱患者在6 min内尽本人体能沿直线折返行走，所测得的最大距离即为6 MWT距离[6]。

1.4.2 hs-CRP检测 2组治疗前后均清晨空腹取静脉血，采用免疫增强比浊法测定hs-CRP，试剂盒购自北京利德曼生化技术有限公司。

1.4.3 安全性指标 2组治疗期间监测患者的生命体征(心率、呼吸、脉搏、血压等)、血尿粪常规、电解质、肝肾功能、凝血功能指标、D-二聚体等，记录不良事件。

1.5 疗效标准 参照NYHA心功能分级标准[4]。显效：临床症状基本消失，心功能改善2级及以上；有效：临床症状有所缓解，心功能改善1级以上但不足2级；无效：临床症状无减轻，心功能改善不足1级，甚至恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后6 MWT距离比较 见表2。

表2 2组治疗前后6 MWT距离比较

由表2可见，治疗后2组6 MWT距离均较本组治疗前延长(P<0.05)，且治疗后治疗组长于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后hs-CRP水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后hs-CRP水平比较

由表3可见，治疗后2组hs-CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.4 安全性评价 2组治疗过程中未出现不良反应。

3 讨 论

流行病学调查显示，在全球总人口中，每100个人当中，患有不同程度心力衰竭的人就有3～5个，人口老龄化越严重，患心力衰竭的人越多[7]。也有研究表明，我国人群中CHF患病率占所有疾病的0.9%，其中男性占0.7%,女性占1.0%，北方占1.4%，南方占0.5%,城市占1.1%，农村占0.8%[8]。目前，CHF发病率呈逐年上升趋势[1]，与离子缺陷、炎症、心肌肥厚等密切相关[9]。CHF的经典治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、强心药等，以强心、利尿、扩血管为原则，临床应用有效，但长期用药副作用明显，患者会出现电解质紊乱、利尿剂抵抗、肝肾功能损伤，若抵抗力低还可合并肺部感染，出现危急重症，预后差。因此，结合中医药治疗尤为重要，中药汤剂在辨证论治的基础上，随症加减，内服后吸收快，能迅速发挥药效，帮助患者缓解症状。

中医学并无心力衰竭的病名，根据临床症状,可归属于水肿、胸痹、喘证等范畴，其发生发展与饮食劳倦、情志失调、年老体虚等有关。史大卓教授认为，CHF的基本病机为“气虚”“血瘀”“水停”的相互转化，提出益气温阳、活血利水的治疗方法[10]。杨德钱教授认为，肺气虚不能调节体液代谢，无以推动血液运行，从而导致心力衰竭，出现胸闷、喘憋、水肿等症状，治宜补肺益气，活血通脉[11]。曹贵民教授从“益气温阳，活血通络，泻肺利水”的角度治疗CHF，也取得了很好的临床疗效[12]。董燕平教授认为，CHF的病机多为气虚水停，血脉瘀阻，创立益气化浊利水方治疗气虚血瘀型CHF，意在补气升阳，活血化瘀，利水消肿。方中炙黄芪味甘，性温，益气升阳；瓜蒌理气开郁，宽胸散结，二者补气行气相结合，共为君药。党参、丹参、川芎三药为臣药，补气活血化瘀。薤白辛散苦泄，通阳散结，行气导滞；桂枝温通经脉，助阳化气；茯苓甘淡，为健脾利湿化饮之要药，与桂枝合用为温阳化气、利水平冲之常用组合；桑白皮性寒降逆，主入肺经，通调水道以利水消肿；葶苈子泻肺平喘，行水消肿；桑白皮药缓，葶苈子力峻，与降气宣肺、止咳平喘之苦杏仁合用，达到利水之功，共为佐使药。现代药理研究表明，黄芪可通过调节炎症因子、细胞因子改善血管内皮，调节交感神经，起到强心利水的作用[13]；瓜蒌可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血[14]；心力衰竭患者长期使用利尿剂会产生利尿剂抵抗，桑白皮和葶苈子恰好可以改善此种不良反应[15]；川芎可通过一系列途径抗心肌细胞凋亡、抗氧化、抗血小板聚集，还有保护肝脏的作用[16]。

CHF是由于相关的神经体液系统被激活，引起心率变异性的明显变化，促使心肌组织结构性或功能性发生改变。6 MWT可用于预测心力衰竭患者的预后，也可用于患者治疗的评估。其作为运动耐量的相关指标，是评价CHF的可靠方法，患者可耐受，操作简单，可重复性强，安全且易于被接受，在临床上得到普遍应用[17]。进行6 MWT的患者在限定时间内所步行的距离可以用来反映完成平时所需活动的能力，是日常运动量的最佳反映[18-19]。本研究显示，治疗后2组6 MWT距离均延长(P<0.05)，且治疗后治疗组6 MWT距离均长于对照组(P<0.05)。治疗组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。提示益气化浊利水方联合西药治疗CHF疗效确切，可增加患者活动量，进而提高患者的生活质量。

有研究表明，hs-CRP水平与冠状动脉粥样硬化程度呈正相关，冠状动脉病变越严重，hs-CRP水平越高，心功能越差[20]。CHF患者免疫系统被激活并释放炎症因子，而非特异性炎性标志物hs-CRP水平与病情的判断、治疗及预后密切相关[21]。蓝韶仁等[22]研究CHF患者心功能与hs-CRP的关系，结果显示，炎性反应可以加快心室重构的进程，患者心功能分级越高，hs-CRP水平越高。本研究结果显示，治疗后2组hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。说明益气化浊利水方联合西药治疗CHF可降低患者体内炎性反应。此外，患者治疗过程中生命体征平稳，血常规、电解质、凝血、肝肾功能等未出现明显异常。说明此方安全可靠，为CHF的治疗带来新的思路。

综上所述，益气化浊利水方有益气活血、利水化浊之功效，在一定程度上可以缓解CHF患者临床症状，延长6 MWT距离，降低hs-CRP水平，从而在一定程度上延缓心室重构的进程，阻断心功能进一步恶化。益气化浊利水方联合西药治疗CHF效果显著，安全且无明显副作用，可广泛应用于临床。