高血压合并无症状性急性心肌梗死的临床特征及危险因素分析

蒲静 周鹏 王秋林 胡军 侯霁芯 王沛坚

成都医学院第一附属医院心内科（成都610500）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病非常严重的阶段，据统计，AMI的院内病死率曾一度高达17%以上［1］，5年病死率高达40.2%［2］。据推算，我国每年新发AMI 约70 万人，从2005年开始，AMI 死亡率呈现快速上升态势，2016年我国AMI 死亡率城市高达58.69/10万，农村高达74.72/10万［3］。AMI是心肌缺血导致的心肌细胞坏死，常常发生于冠状动脉粥样硬化斑块破裂/侵蚀、血栓堵塞远端血管所致，即Ⅰ型AMI［4］。既往研究表明［4-9］，导致AMI 发生的心血管危险因素包括：高血压、糖尿病、高脂血症等多种心血管疾病危险因素。虽然AMI 发病率高、预后不良，但随着冠状动脉造影、冠脉支架植入术的普及大大降低了AMI的死亡风险［10-11］。但是在临床中经常会发现，有相当一部分AMI患者并无典型的心绞痛症状，常常就诊于除心内科之外的其他科室，不能被及时发现，通过做心电图、心肌酶学检查发现，全球2018 第四版心肌梗死通用定义［4］将这部分AMI命名为无痛性心肌梗死或无症状性心肌梗死（silent myocardial infarction，SMI）。国内对于SMI的研究相当缺乏，既往有研究显示［12］，SMI 的预后和有症状的AMI一样差。同时在临床工作中发现SMI常常合并高血压（hypertension，HTN），而我国拥有2.45 亿庞大的高血压群体［3］，如何及时诊断出高血压患者发生SMI（HTN-SIM）成为当下的难题。本研究旨在揭示HTN-SIM 的临床特征及高血压发生SIM 的危险因素，以期为SMI 的防治提供更多循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年2月至2019年2月在我院住院HTN-SIM 患者51 例，同期选取高血压患者140 例。纳入标准：（1）符合全球2018 第四版心肌梗死通用定义提出的SMI 诊断标准［4］；（2）均符合《中国高血压防治指南2010》中关于高血压的诊断标准［13］；（3）年龄≥40 岁；（4）入院时Killip 分级Ⅰ～Ⅳ级（参照《实用心脏病学》第五版给出的Killip 分级标准［14］）。排除标准：（1）既往发生过心肌梗死者；（2）既往有PCI 史、CABG 史；（3）心悸、腹痛、牙痛、颈痛等异位疼痛患者；（4）活动性消化性溃疡者；（5）恶病质疾病者，如血液系统疾病、肿瘤患者；（6）严重的凝血障碍、肝肾功能不全者；（7）精神疾病者；（8）资料不完整者。

1.2 方法收集在我院住院符合纳入标准及排除标准的HTN-SIM、高血压患者的临床资料，包括人口统计学资料、吸烟史、基础心血管病史、既往史、合并症、实验室指标等数据。其中人口统计学资料为入院时采集的数据，实验室指标中：血常规、肌钙蛋白、肾功能、电解质、BNP、血尿酸为入院30 min 内取外周静脉血检测的结果，其余指标：肝功能、血脂、空腹血糖等均为入院次日清晨空腹取外周静脉血检测的结果。所有入选患者及其家属均签署知情同意书。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 软件对本研究的数据进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料比较用χ2检验。对单变量分析中有显著差异的指标，采用Logistic 回归分析影响高血压发生SIM 的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HTN-SIM组与高血压组的一般基线特征单因素分析显示，与高血压组患者相比，HTN-SIM 组患者年龄更大，高血压病程更长，肌钙蛋白-I、BNP、尿酸水平更高，LVEDD 更高，LVEF（%）更低（均P＜0.05）。两组在性别、BMI、收缩压、舒张压、心率、白细胞计数、吸烟史、血红蛋白、白蛋白、总胆红素、尿素氮、肌酐、胱抑素C、甘油三酯、胆固醇、HDL-C、LDL-C、Hcy、空腹血糖、IVST、LVPWT方面差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 HTN-SIM 组与高血压组的一般基线特征Tab.1 Baseline characteristics of HTN-SIM patients and HTN patients ±s

表1 HTN-SIM 组与高血压组的一般基线特征Tab.1 Baseline characteristics of HTN-SIM patients and HTN patients ±s

注：BMI 为身体质量指数，BNP 为B 型脑钠肽，Hcy 为同型半胱氨酸，IVST：舒张期室间隔厚度，LVPWT：舒张期左心室后壁厚度，LVEDD：左心室舒张末内径，LVEF 为左室射血分数

变量性别（男）［例（%）］年龄（岁）BMI（kg/m2）高血压病程（年）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次/min）白细胞（×109/L）吸烟史［例（%）］肌钙蛋白-I［M（P25，P75），μg/L］BNP［M（P25，P75），pg/mL］血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）总胆红素（μmol/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸［M（P25，P75），μmol/L］胱抑素C（mg/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Hcy（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）Killip 分级Ⅰ级［例（%）］Ⅱ级［例（%）］Ⅲ级［例（%）］Ⅳ级［例（%）］HTN-SIM 组（n=51）30（62.7）66.83±9.05 22.87±1.49 8.57±2.03 154.09±7.46 78.25±13.69 75.86±21.95 8.12±2.09 26（51.0）2.48（0.2，8.02）62（32，83）123.40±17.65 39.69±5.46 22.12±1.25 8.42±4.37 107.61±67.43 388（301，536）1.24±0.44 1.20±0.54 3.95±0.90 1.06±0.33 2.43±1.09 14.27±6.43 7.36±2.12 11.93±1.03 11.58±1.37 48.54±3.70 52.35±4.67 22（43.2）18（35.3）9（17.6）2（3.9）高血压组（n=140）83（59.3）60.02±7.24 22.65±2.43 4.26±1.17 151.22±10.80 76.14±6.72 76.63±23.69 8.68±3.04 69（49.3）0.02（0.01，0.03）17.45（11.33，48.98）122.03±20.17 40.29±2.97 19.58±0.47 8.40±5.03 90.41±37.08 351.5（271.5，466）1.27±0.48 1.28±1.13 4.00±1.25 1.12±0.62 2.22±0.77 16.46±7.41 7.40±4.20 11.42±1.15 11.35±0.92 42.76±3.42 61.70±2.44 t/χ2/Z 值0.187 2.205 0.802 10.627 1.325 1.418-0.201-1.112 0.043-9.665-4.691 1.095-1.721 1.814 0.613 1.793-1.976-1.590-0.793-0.628-0.579 1.226-1.386-0.740 0.198 0.314 5.714-9.530 P 值0.666 0.037 0.422＜0.001 0.189 0.145 0.841 0.264 0.836＜0.001＜0.001 0.287 0.091 0.068 0.540 0.074 0.048 0.133 0.427 0.504 0.550 0.214 0.172 0.433 0.749 0.652＜0.001＜0.001

2.2 HTN-SIM 组与高血压组入院症状、用药及合并症的比较单因素分析显示，与高血压组患者相比，HTN-SIM 组患者出现头晕、呼吸困难症状更多，有口服ACEI/ARB 药物史和患有冠心病、高尿酸血症占比更高，见表2。

表2 HTN-SIM 组与高血压组入院症状、用药及合并症的比较Tab.2 Comparison of admission symptoms，medication and complications between htn-sim patients and HTN patients例（%）

2.3 影响高血压发展成SIM 的危险因素以高血压患者是否发展为SIM 为因变量（HTN=0，HTNSIM=1），将单因素中有统计学意义的变量指标（即年龄、高血压病程、肌钙蛋白-I、BNP、尿酸、LVEDD、LVEF、头晕、呼吸困难、ACEI/ARB、冠心病）及吸烟史纳入为自变量进行二元Logistic多因素回归分析，结果显示：高血压病程长（OR=1.092）、冠心病史（OR= 3.107）为高血压发展成HTN-SIM的独立危险因素。高血压病程每增加1年其发生SIM 的风险增加9.2%，既往有冠心病病史相较于无冠心病病史的高血压患者发生SIM 的风险增加2.107 倍，见表3。

表3 HTN-SIM 的独立危险因素Tab.3 Independent risk factors of HTN-SIM

3 讨论

有研究［15］显示，9 498 例成年动脉粥样硬化患者平均随访8.9年发现，SIM 发生317 例，占AMI 的比例高达45%，有着与有症状性AMI 同样差的预后；而且SMI 中高血压占比高达41%。

本研究发现，与高血压组患者相比，HTNSIM 组患者年龄更大、高血压病程更长。既往研究显示［12，15-19］，年龄是心血管疾病普遍的危险因素，随着年龄的增长，器官衰退更易发生心血管疾病，与本研究结果基本一致。AMIER等［17］的研究显示，该研究纳入了392 例AMI 患者，其中SMI 患者32 例占比8.2%，与有症状的AMI 相比，SMI 组年龄更大，但差异无统计学意义。FRESCO 研究［20］显示，AMI 合并高血压较未合并高血压的AMI 患者预后更差。高血压作为心血管疾病的重要危险因素，常常引起动脉粥样硬化，为冠心病、心肌梗死、心力衰竭的重要危险因素。有研究［17］显示，由高血压发展为冠心病平均约为6年，未罹患高血压人群发展为冠心病平均11年，可见高血压、在冠心病、AMI 中起着关键作用。本研究还显示，与高血压组患者相比，HTN-SIM 组患者尿酸水平更高，合并高尿酸血症患者较多。

既往研究［21］显示，高尿酸血症与AMI 显著相关，血尿酸水平有望成为SIM 的重要筛查因素，但目前尚缺乏此方面的研究。

在本研究中显示，HTN-SIM 组发生头晕、呼吸困难症状患者更多，揭示对于头晕、呼吸困难的高血压患者需警惕HTN-SIM 的发生，因此需要重视心电图、心肌酶、肌钙蛋白等指标。Logistic 多因素回归分析，发现高血压病程长、冠心病史为高血压发展成为HTN-SIM 的独立危险因素，高血压病程每增加1年其发生SIM 的风险增加9.2%，既往有冠心病病史相较于无冠心病病史的高血压患者发生SIM 的风险增加2.107 倍。冠心病作为发生Ⅰ型AMI 的病理生理基础，临床上常见的AMI 为Ⅰ型AMI。HUIKURI 等［22］通过5 869例心源性猝死患者尸检结果发现冠心病猝死者高达74.8%。胡云霞等［23］研究纳入60 例老年SIM 患者，经logistic回归校正发现，冠心病家族史为SMI 发生的独立危险因素。

综上所述，大龄、高血压病程长、并存病多是HTN-SIM 的临床特征，头晕、呼吸困难是HTN-SIM常见的临床症状，临床工作中发现高血压合并有头晕、呼吸困难症状时及时完善心电图、心肌酶检查是必要的。此外笔者还发现高血压病程长、冠心病史为高血压发展成HTN-SIM 的独立危险因素，还需更大样本量的研究加以验证。