同部位输卵管双胎妊娠一例并文献复习

陈思，曹蕾，邓高丕

异位妊娠是指胚胎种植在子宫腔以外的部位。异位妊娠包块破裂可导致血液动力学不稳定、失血性休克，甚至死亡，是导致孕妇死亡的重要原因之一[1]。双胎异位妊娠非常罕见，据文献报道其发病率约为1/125 000[2]。现将广州中医药大学第一附属医院（我院）收治的同部位输卵管双胎妊娠1例患者的诊治情况报告如下。

1 病例报告

患者 女，34岁，孕2产0，人工流产史1次，因停经52 d，阴道少量出血伴下腹隐痛14 d，于2019年7月15日就诊于广州中医药大学第一附属医院收入院。患者平素月经规律，经期5～6 d，周期28～30 d。末次月经2019年5月24日。患者入院14 d前无明显诱因出现阴道出血，量少，色暗红，伴下腹部隐痛，2019年7月14日自测尿妊娠试验阳性，遂至我院急诊就诊。行彩色多普勒超声检查示：①宫腔积液（范围34 mm×29 mm），宫腔内未见妊娠囊；②左附件区低回声包块，考虑异位妊娠（双胎，一个大小约64 mm×31 mm，内见妊娠囊，胚芽长约14 mm；另一个大小约44 mm×37 mm，内见2个胚芽及卵黄囊样结构，胚芽长约13 mm，均可见心管搏动，胚芽内均见血流信号）；③盆腔未见明显积液，见图1。遂我院急诊以“异位妊娠（双胎？）”收入院。入院后患者精神状态良好，少量阴道出血，护垫可，色暗红，下腹部隐痛，腰痛，无肛门坠胀等不适。体温36.8 ℃，心率88次/min，呼吸20次/min，血压96/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查体：腹平坦，腹部柔软，左下腹稍压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。宫颈无举摆痛，后穹窿穿刺未抽出不凝血。人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）为48 078 IU/L。血常规检查示：白细胞计数11.01×109/L，中性粒细胞百分比0.838，血红蛋白132 g/L。余检查未见明显异常。入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，与患者及其家属充分沟通病情，入院当晚行腹腔镜下左侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。

图1 超声检查图像

腹腔镜下所见：子宫直肠陷凹可见暗红色积血，约50 mL，盆腔中度粘连，左侧输卵管扭曲，伞端与左侧卵巢近固有韧带处粘连，右侧输卵管与肠管、右侧卵巢粘连，左侧输卵管峡部至壶腹部瘀黑，肿胀约8 cm×3 cm×3 cm，表面未见破裂口，右侧输卵管伞端见2个大小约0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm透明系膜囊肿；子宫饱满，宫底部较宽，双侧卵巢外观基本正常，见图2。术中清理盆腔积血、分离盆腔粘连后，游离左侧输卵管，分离钳上提左侧输卵管伞端，暴露左侧输卵管系膜外侧游离缘，以超声刀由伞端向宫角逐步电凝切断左侧输卵管系膜，完整切除左侧输卵管，检查创面无渗血后，将左侧输卵管放入标本袋，自左下腹Trocar孔取出。术中剖视标本可见绒毛。术后石蜡病理结果提示：（左侧）输卵管妊娠，见图3。患者术后第1天复查β-hCG为22 379 IU/L，第4天βhCG 降至2 109 IU/L，遂出院定期随访。术后第16天β-hCG降至正常。

图2 术中所见

图3 病理结果 （HE染色×100）

2 讨论

异位妊娠是妇产科的危急重症之一，发病率占妊娠相关疾病中的2%。2011—2013年，异位妊娠破裂是导致孕妇死亡的原因之一，占2.7%[3]。双胎异位妊娠首次被报道于1891年[4]。据相关文献报道，200例异位妊娠中有1例会发生同侧双胎异位妊娠，发病率为1/125 000，且多见于应用辅助生殖技术的病例，而自然受孕同部位双胎异位妊娠者非常罕见[2]。由于其血液动力学不稳定，双胎异位妊娠与单胎异位妊娠相比更为危重。

双胎异位妊娠的风险因素包括不孕症史、盆腔感染、输卵管手术或辅助生殖技术助孕史[5]。临床表现与典型异位妊娠相同，即停经、阴道出血和腹痛。由于双胎异位妊娠的妊娠滋养组织较大，因此血清hCG水平可能会比较高，但既往文献报道的水平各不相同[2]。在大多数双胎异位妊娠的病例报告中，由于包块较大，因此治疗方式多选用手术治疗，但治疗方案的选择多根据超声测量下的异位包块情况而定。此外，目前尚不清楚用于单胎异位妊娠治疗的包块大小临界值是否同样适用于双胎异位妊娠[6]。由于自发性单侧双胎异位妊娠的发病率较低，因此在治疗方法上并未达成共识。由于同部位双胎异位妊娠的包块相对较大，因此在大部分文献报道中，手术治疗是首要选择[7]。本例患者的治疗方案为腹腔镜下输卵管切除术。通过相关文献复习，开腹或腹腔镜下输卵管切除术是大部分病例报告中所选择的治疗方式。只有1篇文献报道了通过腹腔镜下输卵管造口术治疗双胎异位妊娠的病例[5]。此外，还有2篇文献报道了通过甲氨蝶呤成功治疗未破裂的血液动力学稳定的单侧输卵管双胎妊娠患者[2，8]。

在本病例中，虽然妊娠输卵管已显著扩张但仍无破裂口，相似的情况在既往的文献报道中也多有提及[9]。病理学中认为滋养细胞侵入输卵管壁的时间和程度在很大程度上影响着输卵管妊娠破裂或流产的结局[10]。由于滋养细胞侵入植入部位的程度会随着孕周的增加而增加。这提示虽然同部位双胎异位妊娠的包块较大，但与同样大小的单胎异位妊娠相比，滋养细胞侵袭的时间更短，程度更小，因此输卵管破裂的风险也随之降低[5]。这也解释了本病例及之前的报道中，虽然输卵管有明显的扩张但仍未破裂的现象。

本例患者就诊及时，左侧输卵管2个独立的妊娠囊均未破裂。虽然缺少明确的相关指南，但在临床诊疗过程中，对于异位妊娠的高危人群，除了要注意是否为异位妊娠，也要注意同侧或双侧输卵管妊娠的可能。再结合患者的症状及血清学检查，尽量做到早期准确诊断，为患者提供更适合的治疗方式。而进一步完善双胎异位妊娠的诊疗指南，也是临床工作者下一步需关注的问题及方向。