延续照护与家庭医生服务结合模式在老年慢性心力衰竭患者居家康复中的应用

王惠卿，伦雪洁 潍坊市市直机关医院护理部，山东潍坊604；潍坊市市直机关医院手术室，山东潍坊604

慢性心力衰竭(以下简称心衰)是多原因引起的以心脏病理性改变为主的复杂临床综合征[1]。老年慢性心衰患者受年龄、认知、护理不当等因素的影响，易导致运动耐力及生活能力降低。因此，及时防控不良症状、提高生活质量，是目前老年慢性心衰患者首要的治疗原则[2,3]。除必要的临床治疗，居家康复中的延续性护理干预作为住院护理的延伸，是保证患者得到持续性卫生保健的重要举措[4,5]。老年慢性心衰患者病程多迁延不愈，而通过家庭医生服务，可有效提升危险因素的识别，极大降低了病残、病死率[6～8]。当前，国内关于慢性心脏疾病延续性护理干预研究已较成熟，但采用延续照护与家庭医生服务相结合的模式却很少。鉴于此，本研究以两者相结合模式为出发点，探讨其共同应用于老年慢性心衰患者居家康复中的作用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年7月～2020年6月在潍坊市市直机关医院住院治疗后好转出院并居家康复的老年慢性心衰患者100例，男58例、女42例，年龄≥60岁，平均年龄(71.69±3.84)岁。均符合慢性心衰诊断标准[1]。排除标准：伴继发性高血压、严重贫血、甲亢、恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍者；有严重精神或神经疾病病史者；严重听觉和视觉障碍者；合并严重感染和认知功能障碍者；不能配合课题研究者。随机分为观察组50例、对照组50例。两组年龄、性别、病程、文化程度、婚姻状况、药物治疗等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，研究过程严格遵循医学伦理委员会规章制度执行，所有患者及家属签订知情同意书。

1.2 干预方法 对照组给予常规护理，出院时侧重对患者及家属进行健康宣教指导，包括口服药使用、不良反应处理、改变不良生活习惯、指导定期复诊等内容，但不予以护理干预。

观察组出院后建立延续照护联合家庭医生模式。①成立包括主治医师、护士长以及专职护士在内的延续照护团队小组，并建立延续照护团队微信群便于信息传达。小组成员经过专业培训，不仅熟练掌握常规护理，还能进行一定的病情管理指导。②根据患者的临床症状综合评估，以制定合理的个体化延续照护方案。在了解患者的各项生理指标、生活习惯、用药方法等内容基础上，进而对患者进行用药指导、饮食指导、运动指导以及生活习惯指导。为保证延续性护理工作，出院当天由护士负责将每名患者的姓名、联系方式及个体化监测指标等信息编辑发送至团队微信群中，协助建立随访计划档案。③护理干预方法，包括：a.病情管理指导，向患者阐述慢性心衰的病因病机、临床表现和可能出现的并发症，更正患者的错误认知；b.对患者进行指导用药、控制体质量、血压监测、运动、饮食、睡眠起居等日常生活方式干预，时刻提醒患者注意避免压疮、感染以及深静脉血栓等护理事故；c.对患者进行心理疏导，耐心答疑解惑，减少消极顾虑。④院后随访：通过电话、入户访问、发送邮件等形式随访，第1～2个月每周1次，第3～4个月每2周1次，第5～6个月每4周1次。随访内容包括生活方式改变情况、症状的变化、服药依从性以及有无与药物相关的不良反应、活动耐量等。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能情况 分别于患者出院前1 d及出院后6个月时，检测血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、左心室射血分数(LVEF)水平，记录心率，采用6 min步行试验进行Borg量表测算。

1.3.2 生活质量评分 出院后6个月时，依据生活质量评价量表(SF-36)测算两组生活质量评分，主要包括身体疼痛、生理、心理及社会功能等常规项目，每项共计100分，分数高低与生活质量成正比。

1.3.3 遵医行为 出院后6个月时，比较两组患者院外行为的从医性，评定内容由规律作息、合理饮食、正确服药、诱因避免4项组成。完全遵医为6个月内能坚持以上4项者；部分遵医为坚持2项或2项以上者；不遵医为坚持≤1项者。遵医率=(部分遵医例数+完全遵医例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较 出院前1 d，两组各项心功能指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。出院后6个月时，两组心功能指标均明显改善，且观察组优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标比较

2.2 两组出院后6个月时生活质量评分比较 出院后6个月时，两组生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组出院后6个月时生活质量评分(分，

2.3 两组出院后6个月时患者遵医行为比较 出院后6个月，对照组完全遵医18例、部分遵医24例、不遵医8例，遵医率为84.0%(42/50)；观察组分别为23例、25例、2例及96.0%(48/50)，观察组遵医率高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

延续照护侧重于患者院外的居家护理，主要协助患者或照顾者提升疾病的护理和管理能力[9～11]，可减轻症状负担，有效提高居家康复效果。专家共识表明，作为一种长期性疾病，慢性心衰患者应将延续照护贯穿于病情发展的整个过程中[12]。慢性心衰患者尤以老年群体多见，具有多脏器退化、多病共存、行动不便、情绪不稳、依赖性强等特点，故采用延续照护与家庭医生服务相结合模式，可确保患者在不同的生活场所受到最大化的协作性与连续性照护，实现医护对患者治疗、管理、信息及关系的持续性维护。

本课题研究中，由资深专业医师提出患者长期管理的计划方案，护士进行出院前的知识宣教，指出患者对于疾病认知的不足之处和生活方式改变的要点，并在随访过程中根据患者的病情、饮食习惯、经济能力等进行针对性的监督指导。通过循证依据，指导患者服药方法、了解药物的不良反应、协调用药等。同时，对有需要的患者及家属帮助联系居家护理及社工工具等。通过不定期的微信咨询和建议，高危患者还能及时对病情恶化症状进行识别、应对，有效改善患者的远期预后。

研究发现，延续照护不仅确保了患者在非医护场所也能获得连续、优质的医疗护理服务，还能使患者的心理状况得到很大改善，生活质量和从医依从性明显提高，极大降低了再住院率[13～15]。本研究结果表明，干预6个月后，观察组心功能指标的改善情况优于对照组，表明延续照护与家庭医生服务相结合模式能有效改善老年慢性心衰的临床症状；出院后6个月时，两组生活质量评分差异无统计学意义，表明延续照护与家庭医生服务相结合模式对患者日常生活活动能力有一定提高，两组出院后差异无统计学意义可能与样本数量较小或观察天数较短有关；观察组遵医率高于对照组，表明患者对延续照护与家庭医生服务结合模式有一定的认同和执行力，进而提高了护理就医的依从性，有益康复。

综上所述，应用延续照护与家庭医生服务相结合模式干预老年慢性心衰患者的居家康复，可使患者得到系统、规范化的护理，明显改善患者的心功能指标，提高生活质量，值得推广。