肠道益生菌对老年非酒精性脂肪性肝病患者肝脏脂肪含量和认知功能的影响

冯保乐，张琦，张艳丽 阳谷县人民医院消化内科，山东聊城5300；阳谷县人民医院麻醉科，山东聊城5300

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指肝细胞内脂肪过度沉积，发生弥漫性脂肪变性，且非酒精和其他明确的肝脏损伤因素导致的一种临床病理综合征[1]。一般认为NAFLD的发生与脂肪代谢紊乱、胰岛素抵抗、遗传易感性等因素有关，且NAFLD患者发生代谢综合征和2型糖尿病的风险较高[2]。NAFLD在全球的发病率较高，而老年人群由于血糖、血脂、血压普遍高于年轻人，其发病率也相对增加。NAFLD诊断和治疗不及时可逐步进展为肝硬化，对患者生命健康构成严重威胁，因此有效预防和治疗是控制病情进展为终末期肝病的关键[3]。近年研究认为，肝功能障碍、代谢性疾病与肠道微生态之间有密切联系，肠道菌群和肠源性内毒素血症在NAFLD发病中起到重要作用，因此推测肠道益生菌对该疾病有一定的治疗效果[4]。本研究旨在探讨肠道益生菌在治疗老年NAFLD过程中的作用和疗效，为该病的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年7月～2019年7月我院消化内科收治的86例老年NAFLD患者为研究对象。纳入标准：符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[5]中NAFLD相关诊断标准；B超或肝活检病理检查确诊；年龄≥60岁，性别不限；入组3个月内未服用减肥药、保肝药或其他可导致肝脏酶学改变的药物；入组3个月内未使用抗生素、免疫抑制剂、益生菌等影响肠道菌群的药物。排除标准：有饮酒史(饮酒量：男性﹥140 g/周，女性﹥70 g/周)的脂肪肝患者；合并病毒性肝炎、遗传性肝病、自身免疫性肝病等疾病者；合并严重心、肺、肾等脏器疾病者；合并感染性疾病或恶性肿瘤者；合并糖尿病、高血压等慢性疾病者。根据简单随机分组原则，用抽签法将86例患者分为观察组和对照组各43例。观察组患者男24例、女19例，年龄(66.18±6.89)岁，BMI(23.94±3.12)kg/m2，病程(4.10±0.85)年，脂肪肝病理分级为轻度23例、中度15例、重度5例。对照组患者男21例、女22例，年龄(65.42±6.17)岁，BMI(23.56±3.01)kg/m2，病程(4.32±0.81)年，脂肪肝病理分级为轻度22例、中度17例、重度4例。两组患者上述资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者予以常规治疗：口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，456 mg/次，3次/d，1个月后剂量减至456 mg/d；控制饮食，限制脂肪和酒精摄入，有氧运动，适当服用降糖药和降脂药。观察组患者在对照组基础上予以双歧杆菌三联活菌胶囊口服，0.63 g/次，2次/d，早晚饭后半小时温开水送服。两组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道菌群 分别于治疗前、治疗3个月后留取患者大便，应用荧光定量PCR技术检测双歧杆菌、大肠杆菌数目，计算肠道微生物定值抗力即双歧杆菌/大肠杆菌(B/E)。B/E≥1提示肠道定值抗力正常；B/E<1提示肠道菌群紊乱，定值抗力下降。

1.3.2 肠道屏障功能 分别于治疗前、治疗3个月后采集患者清晨肘静脉血3 mL，常规离心分离血清。用鲎试剂基质偶氮显色法测定内毒素水平，试剂盒由上海伊华医学科技有限公司提供；用双抗体夹心法检测二胺氧化酶(DAO)水平，试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供。

1.3.3 肝功能 同上取血清，应用日立7600全自动生化分析仪检测门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、谷氨酰转移酶(GGT)水平。

1.3.4 肝脏超声衰减系数及脂肪含量 分别于治疗前、治疗3个月后用彩色超声诊断仪对患者进行B超检查，采用直方图技术对脂肪肝做定量分析，测量同一切面不同深度的肝组织回声，计算其衰减系数，衰减系数越高则脂肪肝越严重；B超检查后，采用磁共振及质子磁共振波谱(1HMRS)测定肝脏脂肪含量(LFC)。

1.3.5 认知功能 采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[6]进行评估，包括视空连线测验、注意力、计算力、抽象能力、定向力等11项检测内容，涉及8个认知领域，总分30分，≥26分为认知功能正常，<26分为认知功能减退。受教育程度≤12年的测试者，若总分<30分则加1分，以矫正文化水平对测试结果的影响。

2 结果

2.1 两组治疗前后肠道菌群比较 治疗3个月后，观察组患者双歧杆菌数、大肠杆菌数、B/E均高于治疗前和对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后肠道菌群比较

2.2 两组治疗前后肠道屏障功能比较 治疗3个月后，观察组患者血清内毒素、DAO水平均低于治疗前和对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清内毒素、DAO水平比较

2.3 两组治疗前后肝功能比较 治疗3个月后，两组患者血清AST、ALT、GGT水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肝功能比较

2.4 两组治疗前后肝脏超声衰减系数、LFC比较 治疗3个月后，两组患者肝脏超声衰减系数、LFC均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.5 两组治疗前后认知功能比较 治疗3个月后，两组患者MoCA评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后肝脏超声衰减系数、LFC、MoCA评分比较

3 讨论

NAFLD作为一种代谢应激相关性疾病，随着疾病进展可发生肝炎、肝纤维化和肝硬化，因此临床应加强该疾病的预防和治疗以阻止病情恶化。临床上缺乏针对NAFLD病因的特异性治疗药物，以抗炎保肝、改善氧应激反应、缓解代谢综合征等对症治疗为主。目前对NAFLD发病机制的研究认为，饮食、炎症因子、宿主与微生物之间相互作用、遗传等多种因素同时作用于肝脏，共同参与NAFLD的发生与发展，其中肠道微生态破坏引起的肠源性内毒素血症起到重要作用[7]。

肠道菌群定植于消化道，是人体内复杂的共生系统，其中与人体健康密切相关的优势菌群主要有双歧杆菌、乳酸杆菌、柔嫩梭菌、拟杆菌4类，发挥着稳定机体内环境的重要作用[8]。既往研究表明，肠道菌群可通过表观遗传方式影响宿主对疾病的易感性，也可通过代谢产物调控机体免疫活性，肠道菌群失调可引起人体多种疾病，互为因果[9]。肝肠胚胎起源相同，在生物学功能上存在许多内在联系，有学者对NAFLD患者的肠道菌群进行检测和分析，发现其双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌等菌群数目有显著改变[10]。本研究选择双歧杆菌三联活菌胶囊对NAFLD患者进行治疗，肠道菌群检测结果显示，观察组患者治疗后双歧杆菌数、大肠杆菌数、B/E均高于治疗前和对照组，表明肠道微生物定植抗力明显提高。分析其原因认为，肠道益生菌可改善肠道菌群结构，通过营养竞争抑制有害菌群增长，维持菌群平衡，在调控肠道微生态的基础上达到改善免疫代谢的效果，而且益生菌治疗较抗生素更为安全和经济[11]。

肠道菌群构成肠道重要的生物屏障，一旦屏障功能受损，大量内毒素进入门脉系统，促进炎症介质释放，可造成肝脏的氧化应激和炎症损伤，因此调节肠道微生态、改善屏障功能、减少内毒素进入肝脏是治疗NAFLD的新研究方向[12]。肠黏膜通透性可准确反映肠道屏障功能，检测血液中内毒素和DAO含量,可间接反映肠黏膜完整性和通透性变化[13]。本研究结果显示，观察组患者治疗后血清内毒素、DAO水平低于治疗前和对照组，表明肠道益生菌可有效改善NAFLD患者肠道屏障功能。益生菌在体内代谢过程中产生的多种有机酸可下调肠道pH值，促进肠道蠕动，及时排出肠道内产生的毒素，减轻内毒素血症，进而减轻肝脏损伤[14]。本研究还发现，两组患者治疗后血清AST、ALT、GGT水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，表明加用益生菌的NAFLD患者肝功能改善更明显，分析原因可能与益生菌调控炎症因子的作用有关，肝脏炎症反应的减轻有利于促进肝功能恢复。

影像学检查是判断脂肪肝病情严重程度的重要依据。超声检测可利用直方图技术对肝脏脂肪做定量分析，磁共振检测则通过1HMRS定量检测肝脏脂肪含量。本研究发现，两组患者超声衰减系数、LFC均较治疗前降低，且观察组低于对照组，表明加用益生菌可明显减少肝脏脂肪沉积，可能与益生菌减少肠道细菌脂多糖、降低脂肪储存等对脂类代谢的调控作用有关[15]。近年来临床研究发现，肝脏慢性疾病引起的全身炎症反应可能导致认知功能减退，而许旌[16]等研究表明，老年NAFLD患者认知功能与肝脏脂肪沉积的严重程度呈正相关。本研究采用MoCA评分对患者认知功能进行评估，结果发现观察组患者MoCA评分高于对照组，表明益生菌可通过减少肝脏脂肪沉积，达到改善NAFLD患者认知功能的效果。

综上所述，老年NAFLD患者口服肠道益生菌有助于肠道菌群平衡和肠道屏障功能改善，可减少肝脏脂肪沉积，促进肝功能恢复，并有效提高认知功能，其作用安全有效，值得在临床推广。