仝小林治疗核酸检测阴性的重型COVID-19临床诊断病例思考

李修洋 ，雷 烨，方继良，樊瑷晗，王 强，刘文科，唐 爽，吴 辉

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000；3.东北国际医院，沈阳 110000；4.北京中医药大学，北京 100029；5.武汉市第一医院，武汉 430000）

新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）是人体感染新型冠状病毒（SARS-CoV-2）而引起的一种急性呼吸道传染病，以发热、干咳、乏力为主要临床表现[1]，潜伏期1～14 d，多为3～7 d，重症、危重症患者中也有不发热、中低热，病情1～2周后，突然喘憋、ARDS、呼吸衰竭，甚至出现多器官衰竭、死亡。中医将本病归属“疫病”范畴[2]。中国科学院院士仝小林受命于国家中医药管理局和国家卫生健康委员会，担任国家中医医疗救治专家组共同组长，于2020 年1 月24 日晚抵达武汉，深入一线实地考察与诊疗，从中医角度将COVID-19 定义为“寒湿疫”[3]，即寒湿裹挟戾气由三表（腠理、呼吸道、消化道）侵袭人体，病位在肺脾，可波及心、肝、肾；其以寒湿伤阳为主线，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[1]；建议中医药防治全程参与，以分期辨证为主，并推荐中成药、通治方、非药物疗法等，提出集预防、治疗、康复为一体的中医药防治方案，且已被国家卫健委与国家中医药管理局共同颁布的新冠肺炎防治指南中采纳[4]，并在全国的发病区域实施。该方案在医学观察期、轻型、普通型人群中，中医中药治疗率80%以上，收效良好。现就仝小林院士参与会诊的1 例病案整理总结，供同道参阅。

1 病例报告

李某，男，71 岁，以乏力、气短1 周余为主诉，于2020 年2 月14 日入院。入院前有与新冠肺炎患者密切接触史（其妻子被确诊为新冠肺炎），于社区隔离期间发现肺部影像学异常。1 周前无明显诱因出现乏力症状，自诉稍活动后气喘，伴疲劳、食欲减退，无明显咳嗽、咳痰、腹泻、咽痛、鼻塞、流涕等症状。查肺部CT 提示（2 月12 日，湖北省中山医院，见图1）：双肺斑片状影，自服头孢类药物（具体不详）及奥司他韦。入院时患者精神、睡眠状态一般，食欲下降，大小便正常，体质量较前无明显变化。既往无慢性基础疾病史。入院诊断：新型冠状病毒肺炎（临床确诊病例）[5]；低蛋白血症。2020 年2 月14—19 日，症状以乏力、气喘为主，活动受限，食纳可，大小便正常。西医治疗：抗病毒、化痰平喘、补充人血白蛋白。予鼻导管吸氧，盐酸阿比多尔胶囊，每次1 粒，鼻饲，每日1 次，莫西沙星片，每次0.4 g，鼻饲，每日1 次；乙酰半胱氨酸泡腾片，每次0.6 g，鼻饲，每日2 次。人血白蛋白，每日20 g，静脉滴注，每日1 次，用0.9%氯化钠注射液100 mL 冲管。

2 月20 日，患者无发热，仍有气喘、乏力，偶有咳嗽咳痰，食欲欠佳，舌红，苔少，脉弦，肺部CT提示（2 月20 日，武汉市第一医院，见图2 ）：两肺弥漫性网格影，提示病毒性肺炎合并肺间质纤维化。中医科医师会诊后予中药处方：茯苓 15 g，当归 10 g，甘草 6 g，栀子 10 g，牡丹皮 12 g，黄芪 20 g，党参12 g，麸炒白术10 g，共3 剂，每次100 mL，每日1 剂，早晚2 次温服。

图1 肺部CT：双肺弥漫性斑片影

图2 肺部CT：两肺弥漫性网格影、肺间质纤维化

2 月23 日，患者乏力，干咳少痰，胸闷气短，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常，舌红，有裂纹，少苔，脉细数。查体：体温36.8 ℃，心率每分钟105 次，呼吸频率每分钟22 次，鼻导管吸氧高流量5 L/min，指脉氧92%。2 月21 日、23 日2 次新冠病毒核酸检测：阴性。中医专家组仝小林院士查看病人后认为：患者病情日久，气血阴津耗损严重，故需要大量补气养阴。具体方药如下：西洋参12 g，麦冬45 g，醋五味子9 g，生地黄30 g，赤芍30 g，知母15 g。共3 剂，每次200 mL，每日1 剂，服用方法同前。

2 月26 日，患者服中药后神志清楚，精神可，感觉胸闷明显好转，乏力较前减轻，舌淡红，苔薄，脉弦，体温 36.7 ℃，鼻导管吸氧3 L/min，指脉氧 98%。心率每分钟82 次，呼吸频率每分钟22 次，血压96/50 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。仝小林院士再次查看病人后示：经前期补气养阴治疗后，患者气阴两虚的症状较前明确好转，故不宜再用大量滋阴的寒性药物，需在前期治疗的基础上，重视对中焦胃气的保护，采用升阳益胃之法，巩固后天之本，具体方药如下：黄芪20 g，法半夏9 g，党参10 g，炙甘草9 g，独活9 g，防风9 g，白芍10 g，羌活9 g，陈皮6 g，茯苓10 g，柴胡6 g，泽泻6 g，麸炒白术10 g，黄连2 g。共3 剂，每次200 mL，每日1 剂，服用方法同前。

2 月28 日，患者间断干咳、活动后胸闷气喘，体力较前好转，已能下地活动，食纳睡眠一般。转入普通病房。同时饮食调理，加强营养，每日予补充人血白蛋白20 g。3 月6 日，查2019-nCoV IgM、2019-nCoV IgG（+-）弱阳性，支持新型冠状病毒肺炎诊断。3 月7 日，胸闷气喘症状基本消失，停止氧疗，体力明显好转，活动后无胸闷气短及发热，复查肺部CT，渗出灶明显吸收，于3 月5 日、3 月10 日2 次复查2019-nCoV 核酸检测均为阴性，1周后复查，择期出院。病情转归示意图，见图3。

图3 李某病情转归示意图

2 病例分析

李某，男，年过七旬，以气喘、乏力为主症，偶有咳嗽咯痰，食欲欠佳，舌红，苔少，脉弦，全病程中未见发热。仝小林院士言本病“乏力尤为突出，常为始发之症……非由寒湿阻肺，实缘寒湿困脾”。患者因寒湿阻肺而喘，困脾而乏力，脾失健运，水津不得四布。初次使用中药，会诊医师组方以党参、麸炒白术、茯苓、甘草，四君子汤益气健脾，黄芪、当归补益气血，栀子、牡丹清气分血分之邪毒。

患者服药后症状未见明显改善，仝小林院士诊后示患者早期虽寒湿困脾，但病情日久，气血阴津耗损严重，加之年迈，需要大剂量补气养阴，组方以西洋参、生地黄、麦冬、醋五味子为主药，以生脉饮为基础方，加生地黄益气养阴，少佐知母、赤芍清热除烦，活血。全方药味少，剂量大，效力专。服药3 d 后，气阴两虚症状减轻，不宜再使用大量滋阴的寒性药物，以防伤阳、恋邪。危急已解，脾虚湿困为本的主要矛盾凸显，脾虚运化无力，加之升降出入通道受阻，中枢不运，清阳不升浊阴不降，故胸闷气喘，困倦疲乏，此时采用升阳益胃之法，巩固后天之本，以升阳益胃汤、二陈平胃散为基础方，加舒肝燥湿祛风之剂。方中黄芪、党参、麸炒白术健脾益气，陈皮、法半夏、茯苓、炙甘草化痰燥湿，柴胡、白芍、独活、羌活、防风、泽泻疏肝祛风。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎属中医“疫病”范畴，“疫”在《素问·刺法论》记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”“正气存内，邪不可干，避其毒气。”曹植《说疫气》载：“建安二十二年（公元217年），疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”，描绘了当时疫病就有症状相似、传染性强的特征，疫病所到之处，到处可见“阖门而殪，覆族而丧”的惨状。

3.1 从病例看新冠肺炎流行病学特点 李某，男，71岁，感染新型冠状病毒肺炎，追问流行病学史，发现在1 月25 日—2 月4 日（发病前10 天内），曾与其妻子外出到武汉百货商场及小区附近菜市场购物，未做任何个人防护，且李某妻子已被确诊为新型冠状病毒肺炎。李某在发病初期，先出现乏力、纳差、全身酸痛，卧床休息后不能缓解，后乏力逐渐加重，发展为卧床不起、不欲饮食、气短、房间行走三两步即感气短，但无发热、咳嗽症状，未予重视。自行居家隔离，未使用药物干预。经核酸检测持续阴性，依据肺部影像学及临床症状可临床诊断，在病程第22 天，查2019-nCoV IgM、2019-nCoV IgG（+-）弱阳性。

流行病学特点：从患者的流行病学史分析，有武汉暴露史，外出购物，没有进行任何防护措施；且其妻子确诊为新冠肺炎，体现了新冠肺炎家族聚集性传播的特点。武汉市新冠肺炎家庭聚集性疫情主要呈现三个特点：一是 “传播快”，当家庭内首发病例出现症状后，受感染的家庭成员平均在3 d 后发病，而单位内续发病例与首发病例的发病时间间隔平均为7 d，表明由于家庭内成员的反复密切接触，造成传播速度要比集体单位快；二是“续发率高”，26 起家庭聚集性疫情中，50%的家庭续发病例2 例及以上，最多的续发病例5 例，尤其是多次聚会聚餐的家庭中，续发病例的平均数为4 例；三是“聚餐聚会成为家庭内传播的重要风险”，26起家庭聚集性疫情中，有10起（38%）都是由聚餐聚会的暴露引起[6]。

3.2 从病例看新冠肺炎症状特点 该例患者始终以气短、乏力为主症，病程中咳嗽不明显，全程均无发热，病程中多次新冠病毒核酸检测为阴性，但肺部CT示大部为斑片状实变及磨玻璃渗出影，血氧饱和度＜93%，病损进展快、程度重，很快发展至呼吸困难、喘憋，需高流量吸氧，甚至机械通气。李某平素体质较好，无基础疾病，病情进展相对较慢，后期转为重型，在中西医结合治疗下治愈。

3.3 从病例看新冠肺炎治疗特点 李某入院时发病1周，采取规范的中西医结合治疗，早期及时祛邪，且寒湿疫毒病位尚浅，易引邪外出，最终治愈出院。对于新冠肺炎，尤其年长患者，早期温阳化时，挽救阳气十分必要。即使病情变化需要滋阴清热，也应中病即止，随时观察病机转变，不可长期过用寒凉滋腻之品，以防阳气困遏，病深危重。年老者，先后天之本皆已亏虚，病重之时，正邪交争，更需培补后天之本以养五脏，方能增强正气。仝小林院士初次会诊该患者以生脉饮为主方是此病例治疗的关键转枢。患者前期应用大量抗病毒药物，加之病程日久，其舌干红少苔，已见气阴不足之象，故此时先补养气阴。用西洋参补气而不燥热，麦冬养肺胃之阴，五味子收敛气阴。服药3 剂后，患者气阴不足症状改善明显，此时善后虚调补脾胃，但因余邪未清，不能一味补益，以李东垣升阳益胃汤为主方，补脾气而散余邪。此病例提示，一是治疗要早，即使无发热，咳嗽不显，亦应重视，老年患者发热不显很可能是正气不足表现；二是早期治疗要健脾祛湿，防止寒凉伤阳，老年患者要始终注意顾护阳气；三是善后调理要注意余邪留恋的问题，疫挟寒湿，湿性缠绵，易留而不去，即使重症转安，亦有邪气存留，故扶正应兼顾祛邪。

这例COVID-19 重型患者以“寒湿伤阳”为基本病机，患者在重症期，寒湿伤阳，病久瘀热伤阴阻络，中医用药之偏性纠病邪之偏性，健脾益气，升阳益胃之法，并佐燥湿祛风通络之药，乏力、气喘得缓，亦能改善寒湿疫所致肺络瘀滞之微癥瘕形成，也就是防治肺纤维化。本例病患诊疗以仝小林院士“寒湿疫”理论为指导，且贯穿COVID-19 全程，针对病例所处的分期分证、病家体质、环境气候等特点，找准核心病机，处方用药。年迈体虚的患者阳气亏虚，寒湿郁遏更加耗损阳气，严重者阳气大亏，或阳气不能振奋驱邪外出而成真寒假热之象，或形成闭证、喘证、脱证等重症，治疗上应先别阴阳、正邪、脏腑、气血、化燥以及痰湿瘀等因素，随证治之。该例新型冠状病毒肺炎患者早期发病，但核酸检测阴性，不能排除新冠肺炎，也不能衡量患者病情的轻重，患者发病、病情进展、预后转归与患者年龄、体质、基础疾病、救治方式等多种因素有关，在发病早、中期采用中医药治疗祛除寒湿、固护阳气，同时减轻寒凉型抗生素等带来的不良反应，对于改善疾病转归、降低病死率具有十分重要的作用。