建筑起重伤害事故高频不安全动作研究*

孙世梅 姚文利 管中铭 孙赫 傅贵

(1.吉林建筑大学事故预防科学研究院 长春130000； 2.吉林建筑大学 长春130000； 3.中信建设有限责任公司 北京 100020； 4.中国矿业大学(北京) 北京 100083)

0 引言

全国起重伤害事故呈高发态势，依据近几年的特种设备安全事故统计，起重伤害事故起数连续5年位居各类特种设备事故首位[1]。2018年发生的建筑起重伤害事故，占建筑事故的7.5%。国际上，建筑起重伤害事故也有着较高的发生率。根据2011—2015年间美国劳工统计局数据显示，起重机械42%的致命工伤事故发生在建筑行业。为减少从业人员伤亡，降低建筑工程事故损失，预防起重伤害事故的研究显得尤为重要。

在建筑工程起重伤害事故预防方面，国内学者做了相关研究。为保证塔吊群的安全施工，汪潇驹等[2]合理选择起重机的型号并合理布置起重机位置。邓建宇等[3]认为当下起重机械设备在安全管理方面的主要缺陷是司机违反设备操作要求，人员缺乏完善的操作培训以及安拆制度。为解决起重作业吊物伤害事故，何钊晖[4]用事故树作为工具，列出事故树模型，并且提出了安全措施。国外学者也做了相关研究，通过优化监管职能或改变技术方案等方式来降低风险，减少事故的发生[5-6]。这些研究虽然指出了事故发生的重点，但对于不安全动作的细化研究比较粗略，并不适用于现场安全管理和相关岗位人员培训。本文将选取行为安全“2-4”模型理论作为理论基础，通过详细的案例分析，找出不安全动作所在的组织，并将发生次数较多的不安全动作对应到相关责任人。相关责任人的不安全动作得到改善，事故就可以得到很好的预防。

1 研究方法

基本是运用安全管理的方法来实现事故预防，现阶段的安全管理包括两类，一是用工程技术的方法对不安全物态进行管理，二是用行为控制的方法对不安全行为进行安全管理。

任何事故都至少发生在社会组织之内，因此控制组织内的所有行为就显得尤为重要，事故是组织根据适用要求规定的、造成确定负效应的一个或者一系列意外事件[7]。“2-4”模型中的一次性的行为和物态即动作和物态对事故发生的作用是一次性的。不安全动作和习惯性行为都会出现一次性物态[8]，一次性行为和物态的存在和人的能力有关。这些能力按照管理体系的要求反复、持续的作用于人，如同每日的习惯，这就是“2-4”模型中的习惯性行为。运行行为是企业的管理体系对人员进行管理并对员工起作用。管理体系受安全文化指导，即“2-4”模型中的指导行为。综合上述，行为安全“2-4”模型中事故来自于不安全动作和物态，不安全动作和物态来自于能力，能力受管理体系影响，管理体系来自于安全文化。

2 样本来源和不安全动作分析

为使研究结果真实可靠，本文选取国内有详细事故经过描述的建筑起重机械事故样本70起。这70起事故涉及多种机械类型，其中塔式起重机事故30起，汽车起重机事故14起，施工升降机事故6起，门式起重机3起，吊篮事故1起。样本主要来源于各安监网站上的公开资料，通过这70起事故来获取相关信息。

HEINRICH等[9]在1931年定义不安全动作是指人在工作过程中的不安全表现，REASON[10]将不安全动作定义为有潜在危险的人为失误，SHAPPELL等[11]认为不安全动作指的是差错和违规，不安全动作指的是不符合要求或者可能引发事故的动作。本文运用事故致因“2-4”模型理论[12-13]中对不安全动作的定义即不安全动作是指引起当次事故或对当次事故发生有重要影响的动作。

不安全动作选择的依据主要有3条：

(1)违章的不安全动作。违反法律法规和相关标准的动作。

(2)不违章但是引起事故的动作。曾经引发过事故的动作。

(3)不违章、未引起事故但高风险的动作。依据规章、案例、分析可能引发事故的动作。

现阶段大多数事故是由于违反国家安全生产相关法律法规和相关行业标准发生的，不违章引起事故和不违章未引起事故但高风险的动作这两条对于有利于规范法规制度及行业标准和预测事故发生研究，在事故调查报告中也无法直观体现，所以本文仅选取违章的不安全动作。不安全动作分析的分类主要有如下3类(见表1)：

表1 事故案例不安全动作

(1)不安全指挥——指挥别人工作，既包括平级之间也包括上下级之间。例如，指挥工人不按规定作业等[14]。

(2)不安全行动——发出动作的人违反法规、制度，发出动作的人不一定在进行施工动作。

(3)不安全操作——指由操作者本人实施的作业动作。如司索信号工无证上岗等[15]。

运用行为安全“2-4”模型理论就宿州市经济开发区7.22起重伤害事故举例判断不安全动作。

2017年7月22日，宿州市经济技术开发区“千亩苑公租房二期”项目工地发生起重伤害事故，事故造成两人死亡一人受伤。

同时行为安全“2-4”模型[16]认为事故是以组织为单位发生的，因此研究范围限定在组织内部。建筑生产活动是一个多组织的协同合作，依据现行的法律法规可知，建筑有五大责任主体，其中建设单位、施工单位和监理单位主要参与工程施工项目现场安全生产。对70起事故样本分析得出不安全动作一共发生526次，可分为19大类。其中施工单位的发出次数为416次，占比最大，高达79.39%。建设单位和监理单位的发出次数为55次和53次，占比分别为10.50%和10.11%。具体不安全动作分析见下表2。

表2 建筑工程起重伤害不安全动作分析

由表2可知，施工单位不安全动作一共有12大类，其中“资质不全违规施工”、“违反操作规程作业”是施工单位出现的高频不安全动作，分别是63次、56次。建设单位发出的高频不安全动作是“项目违法建设”，有33次。“违法承包或转包未有效监察”是监理单位发出的高频不安全动作，有19次。在不安全动作的发生次数和不安全动作的类型上，施工单位都远远高于其他两个组织，因此在事故预防的过程中对施工单位的行为管控应最为重要。

3 施工单位人员高频不安全动作研究

前面对所有不安全动作所在组织进行了分类统计，可用于企业等组织内部的安全培训。为了使不安全动作更加具体，更加适用于员工现场安全管理和个人培训，本文对高频不安全动作所属的责任人以及各层级人员进行分析。

不安全动作责任者包含两类人员，一是指发出不安全动作的人，二是造成该动作发生的相关人员。例如，司机在信号指挥不明确的情况下擅自启动起重机械，这个动作的直接发出者是司机，但是班组长未能及时制止这一行为以及现场的安全员未能到场旁站监督也促使了不安全动作的发生，因此，这个不安全动作的责任者有起重司机、班组长和安全员。为了对不安全动作进行分级预防，本文将各层级人员分为4类。将项目经理和生产经理列入第4层级即高层管理人员；技术负责人和安全总监列入第3层级即中层管理人员；安全员和班组长列入第2层级即现场管理人员；项目操作工人列入第1层级即现场作业人员。人员资质不全违规施工和人员违反操作规程作业是施工单位人员发出频次最高的两类不安全动作。下面对发生的两类高频不安全动作详细分析，如表3和表4。

表3 施工单位人员资质不全违规施工不安全动作分析

表4 施工单位人员违反操作规程作业不安全动作分析

从表3可以看出，资质不全违规施工情况，主要是由于现场作业人员不具备作业资格(无证上岗)造成的。按发生次数排重要度，则最主要的不安全动作责任者是安全总监和操作工人。因此，安全总监需要在特种设备人员进场之前与相关单位核实好设备人员的上岗证，杜绝无证人员使用起重设备。操作工人应当受完善的教育培训后获取相应资质再上岗。

从表4可以看出，违反操作规程作业中信号指挥不明违章起吊次数最多，安全员、班组长和操作工人是最主要的不安全动作责任人。因此，安全员和班组长应驻守现场，监督操作工人并规范他们的动作，操作工人应接受培训考核再上岗，熟练掌握安全操作规程，保证起重机械“十不吊”。

通过对施工单位的两类高频不安全动作责任者以及人员层级进行总和，施工单位人员不安全动作发生次数如图1所示。对个人而言，现场操作工人发出不安全动作次数最高，其次是安全总监。从企业的角度来看，不安全动作发出次数最多的是现场作业人员，但管理层的不安全动作也很明显。因此，施工企业的中层管理人员要做好完善管理制度和施工程序的工作，避免管理上的漏洞，而现场管理人员则要确保施工的安全交底工作,避免现场作业人员因违章导致事故。

图1 施工单位人员不安全动作发生次数

4 建设单位人员高频不安全动作研究

建设单位不安全动作人员有项目负责人和安全管理工程师。将项目负责人列入高层管理人员，安全管理工程师列入现场管理人员。下面对建设单位发生的高频不安全动作详细分析，如表5。

表5 建设单位人员高频不安全动作分析

建设单位不安全动作责任人相对较少，主要是项目负责人即高层管理人员的失职导致，占比高达91.67%。未取得建筑工程施工许可证是出现次数最多的不安全动作，占比48.49%。所以，应让高层管理人员形成无许可证不施工的习惯。加强安全文化的建设，形成“安全第一，预防为主”的价值观。

5 监理单位人员高频不安全动作研究

监理单位不安全动作人员有总监(总监理工程师)、总代(总监理工程师代表)、专监(专业监理工程师)和监理员。将总监列入高层管理人员；总代列入中层管理人员；专监和监理员列入现场管理人员。下面对监理单位发生的高频不安全动作详细分析，如表6。

表6 监理单位人员高频不安全动作分析

表6说明，未检承包或转包项目的主要原因是未审核乙方安装资质、未严查特种操作工人持证上岗和施工安全督查不力。因此，检查企业资质证书、人员上岗证书的完整性以及危大项目现场监督是监理单位需要重视的关键部分。

监理单位人员不安全动作发生次数如图2所示。对个人而言，总监、总代和专监发出不安全动作次数较高。从企业的角度来看，发生不安全动作次数最多的是高层管理人员，其他层级发生的不安全动作相对较少。所以，总监(高层管理人员)应尽职尽责到场检查安全生产工作，总监代表(中层管理人员)分配好工作任务，监理员应配合专业监理工程师做好现场的旁站工作。

图2 监理单位人员不安全动作发生次数

6 结论

(1)70起事故一共有19大类不安全动作，发生次数为526次。施工单位是发出不安全动作最多的组织，占比79.39%。

(2)施工单位有两个高频不安全动作，分别是“资质不全违规施工”和“违反操作规程作业”。建设单位高频不安全动作是“项目违法建设”。监理单位高频不安全动作是“违法承包或转包未有效监察”。

(3)施工单位高频不安全动作责任者包括安全总监、安全员、班组长和一线操作工人这4类，要核实好设备人员相应的证件。特种设备操作工人应获资格证书后上岗操作设备。安全员和班组长应驻守现场，及时制止操作工人的不安全行为。建设单位高频不安全动作责任者是项目负责人，占比为91.67%。监理单位高频不安全动作责任者有总监、总代和专监，总监、总代和专监要认真检查企业资质证书、人员上岗证书的完整性并对危大项目现场监督。

(4)从人员层级的角度看，建设单位和监理单位的高层管理人员失职是引发事故的根本原因，而现场作业人员不安全动作发生在施工单位最多。高层管理人员应经常到场检查安全生产工作，现场作业人员应接受培训考核再上岗，熟练掌握安全操作规程，保证起重机械“十不吊”。

(5)本文从组织和个人两个方面进行了详细的不安全动作研究，将不安全动作定位在不同组织和不同人员上面，为企业以及相关岗位人员的培训提供了依据。