内镜下曲张静脉精准断流术与硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃静脉曲张的疗效比较

蒋海根 魏姣姣 施杰民 李伟平 张宝阳 董权 朱伟华 刘江

食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）是肝硬化失代偿期最常见且最严重的并发症之一，肝硬化患者确诊后10年和20年的静脉曲张累积发生率分别为44%和53%，而肝硬化确诊后未治疗情况下首次静脉曲张破裂出血的发生率达22%～61%，2年内病死率高达24%～49%[1]。内镜现已成为治疗食管胃静脉曲张（gastroesophageal variceal，GOV）的重要手段。目前内镜治疗主要有曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）、硬化剂注射术（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、组织胶注射及钳夹法等方法[2]。尽管国内外学者对肝硬化伴GOV的内镜治疗作了大量的探索与优化，可是部分患者治疗后仍有反复出血，或多次治疗后GOV仍难以消失。GOV内镜治疗的部位对疗效具有显著影响，李坪等[3]由此提出了内镜下精准食管胃静脉曲张断流术（endoscopic selective varices devascularition，ESVD），该方法是组织胶联合硬化剂技术的改良，可在术前精准判断GOV的来源及去路血管，术中精确封堵达到即时止血，同时也可最大程度地预防出血。本研究旨在比较ESVD与EIS治疗肝硬化GOV1型伴（或不伴）GOV2型出血的疗效。

1 对象和方法

1.1 对象 选取湖州市中心医院2016年1月至2019年1月收治的肝硬化GOV患者54例，其中采用ESVD治疗的患者有25例，采用EIS治疗的患者有29例。纳入标准：（1）实验室及影像学检查证实为肝硬化；（2）经胃镜检查见中、重度GOV伴或不伴出血，为GOV1型伴（或不伴）GOV2型；（3）既往或近期有GOV破裂出血病史。排除标准：（1）胃或十二指肠疾病导致的出血，有食管狭窄等禁忌证；（2）合并心脑血管、肺、肾、造血系统等严重原发疾病或病史者；（3）精神病患者和智力、语言障碍者；（4）妊娠或哺乳期或准备妊娠妇女。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究经湖州市中心医院伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 择期胃镜，术前常规禁食6 h、补充血容量、止血等，在患者血压稳定及一般情况和生命体征允许的条件下进行手术，患者取左侧卧位，口服西甲硅油祛泡剂10 ml（术前5～10 min给药），口咽部行黏膜局部麻醉，采用丙泊酚静脉麻醉并于胃镜下操作。急诊止血时，以非静脉麻醉胃镜下操作。

1.2.2 材料 硬化剂：聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字 H20080445，规格：10 ml:100 mg）；组织胶（Histoacryl）[贝朗医疗西班牙股份有限公司，贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司，国械注进20163651667，规格：0.5 ml/支]；注射针：NET2422-C4（德国 ENDOFLEX有限责任公司）；胃镜：GIF-Q260J（日本OLYMPUS公司）。

1.2.3 ESVD组 对GOV1型伴（或不伴）GOV2型患者，采用一次性穿刺针注射硬化剂+组织胶+0.9%氯化钠注射液（三明治法）治疗。术前根据门静脉CT所示判断胃内血管的入支与出支，在胃底小弯侧或大弯侧的入支采用三明治法，自贲门远端多点注射，阻断汇入贲门近端曲张静脉血流。若术前判断存在胃肾静脉分流，则在入支、出支曲张静脉先给予金属夹减缓或阻断血流，后续方法同前。每次治疗时硬化剂注射液不超过40 ml。

1.2.4 EIS组 对GOV1型伴（或不伴）GOV2型患者，采用一次性穿刺针注射硬化剂。急诊止血时，在曲张静脉破口远端注射硬化剂后，分点注射曲张静脉。非急诊止血时，先注射重度曲张静脉或左侧壁曲张静脉，然后注射其他曲张静脉。每次治疗时硬化剂注射液不超过40 ml。

1.2.5 随访 每组患者首次治疗1个月后复查胃镜，并根据GOV情况决定是否需再次给予上述内镜治疗。随访6个月以上时需观察GOV复发及再出血情况，并记录随访术后β受体阻滞剂使用、治疗次数、有无食管狭窄、穿孔、纵隔炎及异位栓塞等并发症及死亡情况。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者各时期GOV止血率 包括即时、近期及远期止血率。首次内镜治疗后72 h内无活动性出血，血压、脉搏稳定，无呕血、黑便及Hb下降不超过30 g/L者，为即时止血成功者，即时止血率=该组即时止血成功例数/该组患者总例数×100%；治疗后72 h～6周内无活动性出血，血压、脉搏稳定，无呕血、黑便及Hb下降不超过30 g/L，为近期止血成功者，近期止血率=该组近期止血成功例数/该组患者总例数×100%；治疗后6周～6个月内无活动性出血，血压、脉搏稳定，无呕血、黑便及Hb下降不超过30 g/L，为远期止血成功者，远期止血率=该组远期止血成功例数/该组患者总例数×100%。

1.3.2 两组患者GOV好转率 内镜治疗6个月后，内镜下判断GOV严重程度由中度转为轻度或基本消失者，或重度转为轻、中度或基本消失者，为GOV好转者，GOV好转率=该组GOV好转例数/该组患者总例数×100%。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时期GOV止血率比较 两组患者各时期GOV止血率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组各时期GOV止血率比较[例（%）]

2.2 两组患者GOV好转率比较 根据随访6个月后的内镜检查结果，EIS组GOV好转率为37.9%（11/29），ESVD组GOV好转率为68.0%（17/25），两组患者GOV好转率比较差异有统计学意义（χ2=4.862，P＜0.05）。

2.3 随访 ESVD组及EIS组出现术后胸骨后隐痛不适者分别为2例和1例；EIS组出现食管狭窄1例。另外，ESVD组死亡2例（8.0%）、EIS组死亡5例（17.2%）。

3 讨论

目前关于ESVD对GOV好转率及止血率的疗效分析，国内研究尚不多，尤其远期疗效需要进一步明确。而且，此方法需要在胃曲张静脉注入较多的组织胶，组织胶用量如何控制以及安全性都也有待于进一步明确。

关于内镜下注射组织胶治疗胃静脉曲张的远期疗效和安全性，有学者观察了10年间85例胃静脉曲张接受注射组织胶内镜治疗的患者，随访中位时间为24.5个月，每次治疗注射组织胶的平均体积为1.43 ml，止血成功率为98.6%，再出血发生率29.2%，治疗失败相关病死率为1.4%，主要死亡原因是肝癌或肝衰竭，研究报导了合并肝癌或GOV2型的患者再出血率较高[2]。本研究ESVD治疗病例中，术前存在胃肾静脉分流的患者在内镜治疗时，预先在入支或出支曲张静脉给予金属夹减缓血流或阻断血流，以期更好地保证治疗的安全性，减少栓塞及大出血等并发症的风险，同时也有利于掌握组织胶的合理用量。章復龙等[4]回顾分析胃镜下组织胶联合金属夹治疗GOV1型患者21例，随访6个月发现此方法较单独使用组织胶注射胃静脉曲张安全性更好、疗效更佳、并发症更少。需要注意的是，金属夹应选择黏膜下的曲张静脉，不适于黏膜表层的血管，以免造成术中大出血。近期一项多中心研究观察了金属夹辅助组织胶治疗胃静脉曲张合并胃肾分流患者61例，再出血发生率22.8%（13/57），术后1个月胃静脉曲张消除率为90.9%（30/33），无栓塞等严重并发症[5]。

近年来，有部分学者采用ESVD治疗肝硬化GOV出血患者取得了一些成效，并进行相关报导。曹传坤等[6]通过ESVD技术采用硬化剂+组织胶+空气+0.9%氯化钠溶液的改良三明治法注射治疗180例GOV患者，术后随访2周、3个月，疗效及止血率优于传统治疗组（碘油+组织胶+碘油），两组术后均无严重并发症。边芬等[7]以ESVD技术采用硬化剂+组织胶+硬化剂注射（B组）治疗142例胃静脉曲张出血患者（GOV1/2/3型及IGV1型），疗效优于碘油+组织胶+碘油传统三明治法（A组），A 组每例总组织胶用量 1～6（2.42±0.96）ml，每次注射1～4（1.55±0.63）ml；B 组每例总组织胶用量 1～4.5（2.31±0.85）ml，每次注射 0.5～3（1.52±0.53）ml，术后未出现严重并发症，但有较高的溃疡发生率。胡居龙等[8]通过ESVD技术采用硬化剂+组织胶+硬化剂注射治疗146例GOV出血患者（未细分GOV分型），随访1周、1、3个月后发现治疗组曲张静脉消失率显著增加，病死率显著下降。但上述研究因随访时间较短，无法评估期远期效果，如能随访至6个月以上，有可能得到更可靠的结果；此外，若能对GOV分型进行针对性分析，研究结果可靠性也将进一步提高。

为了更好地观察ESVD的疗效，尤其是远期疗效，将采用ESVD治疗的25例肝硬化GOV1型伴（或不伴）GOV2型患者以及采用EIS治疗的29例患者进行术后6个月以上随访，发现两组GOV即时止血率、近期止血率、远期止血率比较差异均无统计学意义；两组GOV好转率比较差异有统计学意义。

综上所述，ESVD比EIS有较高的GOV好转率，值得在GOV1型伴（或不伴）GOV2型静脉曲张治疗中推广。此外，还有一些问题值得进一步探讨，例如前期内镜治疗次数是否为远期再发出血的危险因素之一，GOV止血率高是否受病情本身严重程度影响从而导致治疗次数减少，这些都需要后期大样本数据进一步研究。最近一项队列研究显示，超声内镜检查可以有效地预测GOV复发，其中Child-pugh评分、食管周围和食管旁静脉是与GOV复发相关的独立危险因素，在未来的临床研究中可以优先考虑超声内镜检查GOV的复发[9]。