单倍型造血干细胞移植改善难治/复发急性白血病的预后

魏志杰

（河北燕达陆道培医院 移植科，河北 廊坊 065201）

0 引言

急性白血病可通过化疗提高缓解率和生存率，但是，对于高危型和难治复发的急性白血病，单靠化疗不能得到长期生存，而异基因造血干细胞移植可明显改善和提高难治复发白血病的生存率[1-2]。近年来，随着单倍型移植技术的不断改良，其疗效接近HLA 全相合同胞造血干细胞移植。Lu Dao-pei 报告单倍型移植与同胞全相合移植相比，aGVHD 和cGVHD 发病率无显著差异[5]。Bartolomen 等报告多中心研究与Ji 预防GVHD 的同一方案[6]，aGVHD III-IV 度发病率降低至3%-4%[7]。单倍型抗原进入受者体内，被宿主APC消化成小分子多肽的片段，它与受体MHC结合形成GVHD，同时产生免疫介导GVL效应，结合加强延长与不同作用的化疗及放疗的预处理，使增殖白血病细胞得到有力控制。单倍型移植后受益于较强的GVL 效应，但同时重症多发的GVHD 仍是单倍型移植后重要的失败原因。此外，单倍型移植后稳定的移植物，会更进一步加强GVL 效应[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2012 年11 月至2018 年3 月51 例难治复发儿童和成人白血病的单倍型移植的患者，病例是连续发生无选择的病人。包括急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征与急性淋巴细胞白血病三种，急性髓性白血病（AML）25 例（AML 中14 岁以下儿童6 例），骨髓增生异常综合征（MDS）5 例，急性淋巴细胞白血病（ALL）21例（14 岁以下11 例）。其中急性髓性白血病患中男12例、女13 例，年龄5-52 岁，平均25 岁左右。AML 患者包括难治型疾病14 例、易复发型2 例、并未得到缓解型7 例，出现二次移值表现者2 例。骨髓增生异常综合征病患中男3 例、女2 例，年龄17-42 岁，平均24 岁左右。MDS 患者包括难治型疾病2 例、易复发型未有数据、并未得到缓解型3 例，出现二次移值未有数据。急性淋巴细胞白血病患中男15 例、女6 例，年龄4-43 岁，平均13岁左右。MDS 患者包括难治型疾病16 例、易复发型0 例、并未得到缓解型4 例，出现二次移值表现者1 例。

（1）难治白血病的确定[8-9]:经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例；CR 后经过巩固强化治疗，12 个月内复发者；12 个月后复发但经过常规化疗无效者；2次或多次复发者；髓外白血病持续存在者。

（2）纳入移植病人的条件:①中华骨髓库或台湾骨髓库，无≥8/10 HLA 相合供者。②病人55 岁以下，无肺部侵袭性真菌感染。③第二次移植与首次移植间隔3个月。④肌酐清除率＞50 mL/min。⑤胆红素或转氨酶低于正常值3 倍。⑥心脏射血分数＞40%。

1.2 方法

（1）HLA 配型:父母供者32 例（62.7%），兄妹13例（25.5%），子女供者6 例（11.8%）。HLA 抗原5/10 相合35 例（68.6%），6/10 相合16 例（31.4%）。

（2）预处理方案:所有病人均使用加强的清髓性预处理方案，具体方案如下:阿糖胞苷2 g/m2-12 至-8天，氟达拉滨30 mg/m2-12 至-8 天，900-1000 cGy TBI-7 至-6 天，分4 次照射，剂量率5-6 cGy/min，屏肺700-750 cGy，环磷酰胺1.5-1.8 g/m2-5 至-4 天，VP-16 200m g/m2-3 至-2 天，4 例儿童用白舒非3.2 mg/kg/d×4 天替代TBI，见图1。

图1 预处理方案

（3）GVHD 预 防:①即 复 宁（Sangstan，Lyon France）总量6 mg/kg 分4 天，-5 至-2 天。②健尼哌（Humanized anti-CD25 mAb XenopaxR，cp,Guojian Pharm china) 1 mg/kg +1 and +4 天。③环孢素2.5 mg/kg/d 分2次，-10至180天。④甲氨蝶呤15 mg/m2+1天，后10 mg/m2+3，+6，+11 天。⑤骁悉（吗替麦考酚酯胶囊）15 mg/kg/次 每天2 次，从-10 天到+30 天。⑥第三方细胞输入，29 例接受另一方父/母骨髓；13 例兄妹骨髓，2 例子女骨髓，4 例接受≥HLA 8 位点相合脐带血，3 例未使用第三方细胞。第三方骨髓采集1 mL/受者体重kg，脐带血ANC:0.2×108/kg。

（4）造血干细胞采集和输注:供者接受G-CSF（Lenograstin 或者Figrastin）5-10 ug/kg，1-2 次/日，-3到02 天，骨髓采集01 天，外周血干细胞02，03 天。骨髓与外周血采集的单个核细胞中位数10.6×108/kg（范围4.7-13.4）。CD34+细胞6.4×106/kg（范围4.8-11.8），CD3+细胞中位数1.32×108/kg（范围1.04-2.14）。骨髓与外周血01 天到02 天回输给受者。

（5）感染的预防:预处理及预处理后不同期间，均接受抗感染的预防，包括复方新诺明，抗真菌，抗病毒及抗细菌的预防用药，血制品接受2500 cGy 照射，CMV 与EBV 用PCR 监测，指导用药。

1.3 统计学分析

2012 年11月至2018年3月，51例病人最后资料分析，包括植入物，急慢性GVHD 用Excel Methods，总生存率与无病生存用Limit Kaplan-Meier 方法，AML 与ALL 组间比较用Log-rank 方法。

2 结果

2.1 移植后时间情况

移植后1 个月嵌合率100%供者型，骨髓示CR，患者共计51 名。针对此统计可见中性粒细胞植入物＞0.5×109/L，植入后活性生存最长天数为24 天，最短天数为12 天，综合所有病患植入物存活中位天数为16 天。针对血小板可见其植入物＞20×109/L，植入后活性生存最长天数为38 天，最短天数为12 天，综合所有病患植入物存活中位天数为20 天。

2.2 移植相关感染合并症表现

移植后发生感染状况主要包括以下几种:病毒感染、真菌感染、细菌感染、其他合并症。所有患者共计51 例，针对此开展合并症发生概率计算，见表1。

表1 移植相关感染合并症（n，%）

2.3 移植后急慢性GVHD累计发生率

可评价的51 例移植后急性GVHD，II 度及III 度发病率分别为11/51(21.6%)与1/51(1.96%)（图2）。可评价48 例cGVHD 累计发病率，广泛性cGVHD 5/48（10.4%），局限性27/48（56.2%）（图3）。

图2 AML、MDS与ALL II-III度aGVHD发生率

2.4 移植相关死亡及无病生存

图3 AML、MDS与ALL广泛性与局限性cGVHD发生率

移植后6/51 例死亡，其中3 例死于复发，2 例肺炎，1 例间质性肺炎，死亡率11.8%。随访中位时间17 个月（范围7-37 个月），总生存率88.2%（图4），不同缓解状态的总体生存率之间无统计学差异（图5）

图4 ALL与AML实际生存率（P=0.2）

3 讨论

异基因造血干细胞移植是目前可以根治白血病的主要治疗策略，尤其在目前化疗耐药或者难治复发的白血病，化疗效果差，而且病人没有合适非血缘供者，可进行单倍型挽救移植。治疗进展期的高危难治/复发急性白血病的主要障碍是如何控制白血病复发，此外高发生率的重症的GVHD、植入物排斥和移植相关死亡都是单倍型移植的重要合并症。近10 年来已明显的改善单倍型移植结果，单倍型移植比全匹配的移植物有更强的移植物抗白血病作用（GVL）。单倍型移植抗原进入受者体内，被宿主APC 细胞消化成小分子多肽片段，它与受体MHC 结合形成GVHD，目前药物和免疫抑制剂的使用，使重症GVHD 及非复发死亡已明显降低[6-10]。不匹配的淋巴细胞，在没有供者植入物的支撑，仍存在抗白血病细胞的作用[11]。

图5 不同疾病状态之间NR和CR的生存率（P=0.132）

我们研究用ATG-S 6 mg/kg（总量）、抗CD25 单抗1 mg/kg +1 和+4 天，第三方细胞（用另一方单倍型父母、兄妹、子女或脐血），aGVHD-III 度在可评价51 例病人中仅1 例，无GVHD 导致死亡病例。ATG-S 用量不同，GVHD 发病率不同，ATG-S 存在剂量依赖性，使用合理剂量是重要的[12]。在使用ATG-S 同时加用CD25 单抗，即可抑制T 细胞活化和增殖，又对静止T 细胞无影响[13-14]。

另一方单倍型骨髓或者脐血的辅助回输，有利于外来抗原产生耐受，有利于改善GVHD 与生存期[15-16]，移植过程中加入第三方细胞（包括骨髓、脐带血）可诱导免疫耐受和利于植入，从而降低GVHD 发生率[17-18]。预处理方案中应用氟达拉滨与阿糖胞苷，氟达拉滨在细胞内通过磷酸化形成F-ara-ATP，后者作为底物干扰DNA 的合成，抑制DNA 和RNA 多聚酶、核糖核酸还原酶及DNA 连接酶的活性。Gandhi 等[19]证实无论体内体外在阿糖胞苷前应用氟达拉滨可提高细胞对阿糖胞苷的摄入量，提高Ara-CTP 在细胞内的浓度2 倍左右，可控制迅速增殖期的白血病细胞[20-21]，从而降低肿瘤负荷，增加清髓能力。环磷酰胺、TBI 对骨髓基质壁龛中的白血病细胞有更好地清除能力。VP16 阻碍DNA 修复，抑制白血病细胞生长，预处理中加用冰冻血浆，预防肝静脉闭塞综合征[22-23]。本组病例使用加强延长预处理并不影响免疫功能修复。

本研究病例中相对年老病人数量较少，一项更多病例多中心研究是需要的。