改良T 氏椎间孔镜技术对腰椎间盘突出症伴椎管狭窄患者腰椎功能及预后的影响分析

张慧森，田斌武，陈 雷，刘凯恒，刘 健，温石磊

（保定市第一中医院骨科，河北 保定 071000）

腰椎间盘突出症合并椎管狭窄是中老年人较为常见的疾病，且以单节段病变为多。随着脊柱疾患治疗技术的不断提高[1]，椎板减压髓核摘除椎间融合椎弓根钉内固定术已成为腰椎间盘突出合并椎管狭窄常用治疗方法[2]，但也不难发现，脊柱外科的手术失败率及并发症也随之增多。近年来，椎间孔镜技术的应用日益广泛，如椎间盘突出、腰椎管狭窄、神经根管狭窄、黄韧带增厚、后纵韧带骨化等均可在椎间孔镜下完成[3-4]。而改良T 氏椎间孔镜技术相对于传统的T 氏椎间孔镜技术，则具有更微创化，可视化，神经根减压更彻底，不破坏椎体的稳定性等诸多优点，后期还可早期下地功能锻炼，预防相关并发症的发生，并降低医疗费用。因此，本研究旨在观察改良T 氏椎间孔镜技术对腰椎间盘突出症伴椎管狭窄患者腰椎功能的影响及预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月－2019 年5 月保定市第一中医院骨科收治的腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的患者60 例，按手术方案的不同将其分为观察组和对照组，各30 例。观察组男17 例，女13 例；年龄60～75 岁，平均（67.61±3.71）岁；病程30 d～11 年，平均（3.31±3.41）年。对照组男16 例，女14 例；年龄61～73 岁，平均（66.82±2.62）岁；病程28 d～10年，平均（3.61±2.91）年。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可比。本院医学伦理委员会通过本研究。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合《实用骨科学》[5]中腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症的诊断标准，且经X 线、CT、MRI 检查确诊者；2）保守治疗6 个月后效果欠佳；3）意识清楚者；4）患者及家属知情同意等。排除标准：1）椎间盘炎性病变、脊柱失稳、肿瘤等；2）高血脂、糖尿病、高血压等疾病者；3）合并血液系统疾病者；4）精神、意识障碍者；5）妊娠或哺乳期妇女；6）资料不全者等。

1.3 手术方法 观察组采用改良T 氏椎间孔镜技术治疗：患者采取侧卧位。定位责任椎间隙，在L4-5 节段旁开9 cm，在L5，S1 节段旁开11 cm，旁开距离小于传统T 氏。行常规消毒铺巾，施行局麻。用克氏针穿刺定位；置入逐级扩张通道，放置工作通道。亚甲蓝染色后用电刀头分离，确认镜下的解剖关系，先处理椎间隙内髓核组织，摘除部分髓核，减小椎管内压力，破除黄韧带，用电刀烧灼后钳除黄韧带，暴露椎管内硬膜囊，腹侧神经根，松解黏连的神经根，摘除髓核，复位神经根。椎间盘消融减压、纤维环皱缩成形及射频止血，清除碎屑后拔除外套管，缝合包扎[6]。

对照组采用椎板减压髓核摘除椎间融合椎弓根钉内固定术治疗：取俯卧位，双上肢向前平放，胸部及腰部两侧放软垫。行全身麻醉，常规消毒铺巾，以病椎为中心做腰椎后路正中切口，剥离两侧椎板和椎旁肌，在椎弓根植入椎弓根螺钉。将患侧椎间隙对应的上下椎板用椎板咬骨钳开窗，剪除病变椎间隙上下各一腰椎的棘突，对患侧的恻隐窝处仔细探查，保护脊神经根，尖刀切开突出椎间盘表面后纵韧带，显露病侧椎板及黄韧带，扩大椎板间隙，髓核嵌摘除椎间盘髓核，刮除椎体上下软骨终板，将切除的椎板骨质咬成颗粒状，一部分置入椎间隙，另一部分选择单枚椎间融合器进行填满处理后置入椎间隙，使椎间隙恢复到自然高度，上棒后拧紧椎弓根螺钉固定。切除上下部分椎板及部分关节突内壁，分开硬脊膜与神经根，切除突出的椎间盘组织，松解神经根，脊髓膨胀良好并恢复有效搏动。做负压引流处理，冲洗伤口，逐层缝合。早期行直腿抬高功能锻炼，使用抗生素和抗感染治疗。3 个月内避免负重。2 组患者术后随访3 个月。

1.4 观察指标及疗效判定标准 1）采用疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估[7-8]2 组患者手术前、手术后3 个月的疼痛缓解程度。其中0 分表明不存在疼痛症状，10 分表示疼痛剧烈，无法忍受。2）采用日本骨科学会（Japaness orthopaedicassociation，JOA）评分[9]法判定2 组患者手术前、手术后3 个月的腰椎功能改善情况，范围为0～29 分，分数越高腰椎功能改善情况越好。3）应用功能障碍指数量表（oswestry disability index,ODI）[10]评估2 组患者手术前、手术后3 个月的腰椎功能障碍情况，共10 题，每题6个选项，每选项0～5 分，性生活项回答率低，予去掉，故总分45 分，分数越高腰椎功能障碍程度越严重。4）评估2 组手术后3 个月的缓解率[11]=[（治疗后得分-治疗前得分）／（29-治疗前得分）]×100%，优：＞74%，良：50%～74%，中：25%～49%，差：＜25%。5）用指数评价法设计调查问卷评估2 组手术后3 个月的Oswestry 功能障碍指数[12]，评估患者功能障碍恢复情况，优0～25%；良25%～50%；中50%～75%；差75%～100%。

1.5 统计学方法 SPSS 22.0 处理，计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验，计数资料用[n(%)]表示，用χ2检验。

2 结果

2.1 JOA、ODI 评分与腰痛、下肢痛VAS 评分 与手术前比，手术后3 个月2 组JOA 评分升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）；腰痛、下肢痛VAS 评分及ODI 评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 JOA 评分、ODI 与腰痛、下肢痛VAS 评分（，n =30） 分

表1 JOA 评分、ODI 与腰痛、下肢痛VAS 评分（，n =30） 分

注：与手术前比较，## P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 手术后3 个月Oswestry 功能障碍指数总优良率 见表2。

表2 手术后3 个月Oswestry 功能障碍指数总优良率（n=30） 例

2.3 手术后3 个月缓解率 见表3。

表3 手术后3 个月缓解率（n=30） 例

3 讨论

腰椎间盘突出症合并椎管狭窄是中老年人较为常见的疾病，以单节段病变为多[13]，会刺激患者神经根，加重患者疼痛[14]。腰椎间盘突出症是椎管狭窄常见原因之一，随年龄的增长，椎间盘的含水量逐渐下降，在椎间盘表面出现裂缝致椎间盘内髓核突出，压迫脊髓和神经，影响患者日常生活[15-16]。

随着脊柱疾患治疗技术的提高，椎板减压，髓核摘除，椎间植骨椎弓根钉内固定术已成为腰椎间盘突出症合并椎管狭窄常用治疗方法，但脊柱外科的手术失败率也较多。腰椎疾患多以退行性疾患中的腰椎间盘突出症和非椎间盘性神经根压迫症在临床上最常见，对这两大类疾患的临床表现及病理特征的认识和掌握十分重要，随着脊柱的解剖及生物力学的深入研究，也推动脊柱外科有了长期的进步。近年来，椎间孔镜技术对脊柱疾患的治疗效果受到临床广泛关注。椎间孔镜技术是将内窥镜技术应用于腰椎间盘突出症治疗的一种技术，随着内窥镜和手术器械的不断改进，椎间孔镜技术的适应证也在不断扩大，如椎间盘突出，腰椎管狭窄，神经根管狭窄，黄韧带增厚，后纵韧带骨化等也可以在椎间孔镜下完成。但传统的T 氏椎间孔镜技术在行常规T 氏置管下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症继发椎管狭窄的患者时，手术可操作空间小，多数患者术中疼痛难忍，导致其不能很好地配合完成手术。而且传统的T 氏置管增加了椎管内的压力，加重患者痛苦。而改良过的T 氏椎间孔镜技术则很好的解决了这一问题，改良T 氏椎间孔镜技术是T 氏与Y氏完美结合：1）先将椎间盘内的变性髓核进行Y 氏“inside”处理，使椎管内突出物部分回落，增加椎管容积，为接下来的操作创造有利的操作空间。2）T 氏“outside 到inside”处理，摘除椎间盘，将突出的椎间盘直接在镜下摘除，减压神经根。本研究中，观察组总缓解率高于对照组，分析原因可能是：改良T 氏椎间孔镜技术在正位透视可见套筒的舌尖前缘位于下位椎弓根内侧缘，而侧位透视的位置与传统T 氏一样，即套筒的舌尖前缘位于椎间隙的后缘。不一样的置管方式，工作通道前缘位于椎管的前缘及外侧缘，即椎间孔的位置，可避免给已经狭窄的椎管增加更大的压力，避免神经进一步损伤。

改良T 氏椎间孔镜技术治疗单节段腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症患者，具有微创化，可视化，神经根减压彻底，不破坏椎体稳定性等诸多优势，可以早期下地功能锻炼，预防相关并发症的发生，并降低医疗费用。此手术无需切断腰部肌肉，也不需要切除椎板，经椎间孔间隙自然操作即可，对稳定性无明显影响，是目前治疗腰椎间盘突出症合并椎管狭窄最微创的内镜技术。本次研究通过JOA、ODI 和VAS 评分显示用改良T 氏椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，疼痛症状明显减轻，腰腿疼痛情况也明显改善，治疗总优良率明显高于椎板减压髓核摘除椎间融合椎弓根内固定术，提示改良T 氏椎间孔镜技术可恢复腰椎间盘突出症合并椎管狭窄患者的神经传导功能，缓解腰椎间盘突出症患者腰痛症状，促进患者腰椎功能恢复，可缓解腰椎间盘突出症合并椎管狭窄患者腰部疼痛及痉挛症状，恢复患者血管收缩功能，改善患者的微循环。

综上，改良T 氏椎间孔镜技术可有效缓解腰椎间盘突出症合并椎管狭窄患者临床症状，改善腰腿疼痛情况，且疗效优于椎板减压髓核摘除椎间融合椎弓根钉内固定术的治疗，值得临床推广应用。