负压创面疗法在慢性难愈性创面中的应用及护理

韩花花 周粤闽 赵倩楠 张舒曼刘若璇

1.河南大学淮河医院 整形修复外科,河南 开封 475000;2.河南大学淮河医院,河南省细胞医学工程国际联合实验室,河南开封 475000

慢性创面具有治疗周期长、病情易反复等特点,常给患者及其家庭带来巨大的精神压力和巨额的经济负担,同时消耗大量的医疗资源。尽管临床有多种传统方法治疗慢性创面,但对于复杂的慢性难愈性创面,传统治疗方法往往无法达到令人满意的效果。随着负压创面疗法(NPWT)在我国压疮、糖尿病溃疡、静脉和动脉血管溃疡、烧伤等急性、慢性创面治疗中的应用,其有效性和安全性得到广泛认同[1]。本研究观察并讨论 NPWT 应用于治疗慢性难愈性创面患者的临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2015年7月至2019年12月就诊于河南大学淮河医院整形修复外科的21例慢性难愈性创面患者,年龄4～88岁(平均53.8岁),其中男性13例,女性8例。患者一般资料见表1。

1.2 材料

负压封闭引流装置(VSD,武汉维斯第医用科技股份有限公司),墙式负压引流装置。

1.3 纳入标准及排除标准

纳入标准:传统治疗3 mon仍无治愈倾向的慢性难愈性创面患者。

排除标准:首次就诊时创面治疗时间小于3 mon者;治疗过程患者资料、创面资料、相关检验结果等重要临床资料不全者。

1.4 治疗方法

1.4.1 全身治疗

营养状况的调整,基础疾病的治疗及预防感染是NPWT 达到预期目的的保障,全身治疗在整个负压创面疗法中非常重要。

1.4.2 局部治疗(见图1)

1) 清创术。根据患者状况及耐受程度选择适当的麻醉方式,在无菌条件下,彻底清除创面无活性的坏死组织,消灭死腔,保留有活力的组织,使创面清洁。术后创面行细菌培养。

20世纪80年代开始，我国各地相继创建大批以经济技术开发区和高新技术产业开发区为主的经济功能区。经济功能区是由政府主导，利用资源丰富、交通便利、信息畅通等相对区位优势，进行集中投入、连片开发，实行特殊经济政策及管理模式的地区或城市的特定区。经过几十年实践发展，经济功能区管理模式日趋稳定成熟，对经济社会发展的影响不断增大，特别是聚集起大量高新产业人员、技术、装备，国防动员潜力资源日益丰厚，成为新时期推进基干民兵（简称“民兵”，下同）编组“三个拓展”，编建民兵新质力量的新型阵地，急需加强对经济功能区民兵建设的研究。

2) 负压创面疗法 (NPWT)。根据创面状况选择VSD 应用方式:应用负压吸引装置前,行创面细菌培养,根据培养结果及创面感染与坏死组织状况,分为感染创面与非感染创面,分别采用创面内持续负压冲洗灌流方式(IW-CONPIT)或创面持续负压吸引方式(IW-CONPT)。

创面内持续负压冲洗灌流方式:对于感染或坏死组织较多创面,利用VSD 及墙式负压吸引装置,制备持续冲洗系统,冲洗液为生理盐水,滴速100 mL/h,对创面实行持续灌流冲洗。5～7 d更换一次负压装置,直至创面床肉芽组织新鲜,细菌培养阴性。

创面持续负压吸引方式:清创后创面清洁,创面细菌培养阴性,创面应用VSD 负压吸引装置系统,持续负压吸引,直至创面闭合或创面床新鲜。

3) 二期重建。根据患者全身及创面状况进行评估,确定手术方式,如局部皮瓣修复术、植皮术等封闭创面。

图1 负压创面疗法流程图

1.5 护理措施

1.5.1 NPWT 护理

保证有效、持续地负压引流是NPWT 在慢性难愈性创面治疗中成功的关键,具体包括以下几个方面:①巡视患者,观察贴膜覆盖状态,若敷料以及薄膜明显塌陷、管形明显,说明密封较好,负压效果满意;②密切关注冲洗管、引流管通畅度,保持负压吸引;③观察引流物的颜色、性状、量,确保冲洗滴速100 mL/h左右,每天可行3～5次快速冲洗以免引流导管堵塞,若引流液超过 2/3 应及时倾倒,操作时先夹管再分离负压吸引器,防止引流物逆行感染;④观察创面局部情况,若VSD 敷料内有渗液残留,透过半透膜发出气味,应及时更换负压引流装置;⑤注意更换体位,用垫圈垫高悬空易受压部位;⑥若为肢体部创面,应注意抬高患肢,密切观察患肢末梢血液循环。

1.5.2 创面常规护理

1.5.3 心理护理

墙式负压装置使患者活动受限,患者对负压吸引出的引流物及对疾病的不了解会产生恐惧心理,患者表现为焦虑和紧张,需护理人员详细向患者及家属讲解封闭负压引流适应证、作用及注意事项,帮助患者树立康复和治疗疾病的信心,配合医生治疗。

1.6 疗效评价

创面面积缩小率:将医用伤口测量尺放置于创面一侧,测量创面最长处及最宽处距离,计算创面面积。首次治疗开始,间隔7 d进行一次测量并记录至应用NPWT 第21天。计算第21天创面面积缩小率。

创面面积缩小率计算公式:第N天创面面积缩小率=(治疗前创面面积-第N天创面面积)/治疗前创面面积×100%。

2 结果

21例慢性难愈性创面患者,创面部位包括下肢、骶尾部、足部等。NPWT 治疗前细菌培养8例患者为阳性,其中黄色葡萄球菌4例,铜绿假单胞菌2例,粪肠球菌1例,肺炎克雷伯杆菌1例,NPWT治疗后细菌培养均为阴性。NPWT 治疗后接受二期重建患者12例,其中8例行皮瓣修复术,4例行植皮术。应用NPWT 治疗21 d后创面面积缩小率为54.83%～100%(平均73.66%),见表1。

典型案例:患者女,86岁,长期卧床导致全身多处压疮,以骶尾部为著。入院时患者全身营养状况差。压疮4级,创面覆盖坏死组织,深及坐骨结节。入院后改善全身营养状况,局部创面彻底清创后接受NPWT 治疗,早期使用IW-CONPIT 方式,待创面清洁后续行IW-CONPT 治疗方式,创面逐渐缩小开始上皮化,入院225 d后完全上皮化愈合。见图2。

表1 接受负压创面疗法患者一般资料

图2 负压创面疗法治疗骶尾部压疮创面

3 讨论

慢性难愈合创面具有发病机制复杂、病程长、涉及学科多、治疗难度大以及治疗费用高等特点。其成因可分为两类:一类是创面感染导致免疫细胞激活,释放大量炎性因子、蛋白水解酶和活性基团,肉芽组织无法生长;另一类是因创面缺血缺氧,胶原合成减少,同时蛋白酶水解大量生长因子,导致成纤维细胞等增殖和迁延受限,创面不愈。难愈性创面常因其损伤解剖层次深,局部血运差,伴反复感染溃烂,可有死腔形成及骨质外露等,导致创面迁延不愈,常规换药及单纯植皮手术难以治愈。有效控制创面感染,促进创面肉芽组织形成是治疗难愈合创面的重要措施。

NPWT 已被证明是一种安全、临床成本效益高的干预措施,可有效提高治愈率,减少住院时间和死亡率,特别适用于感染、创伤和开放性骨折的创面[2]。负压创面疗法将带有多侧孔引流管的特殊敷料填充于引流部位,通过负压吸引装置持续或间断地引流创面坏死组织或渗液[3-5]。负压引流促进慢性难愈性创面愈合的原理主要为:吸除创面过量液体,减少细菌繁殖的培养基,同时通过生物半透膜阻止外来细菌的侵入,有效减轻创面细菌负荷。此外,NPWT 还能促进生长因子的生长和释放,改善局部血液灌注,改善局部组织缺氧,促进肉芽组织生长,降低基质金属蛋白酶的表达,维持适应愈合的局部环境,并牵拉伤口收缩到一起,促进创面愈合。NPWT 疗法可缩短治疗时间,减少换药次数,加速创面愈合[6]。IW-CONPIT 通过持续负压冲洗创面,可持续有效地清除渗出液体及毒性产物,具有全方位引流的作用,避免了因存在死腔而导致引流不畅。有效地控制了感染,为进一步治疗提供了良好基础。

IW-CONPIT/IW-CONPT 治疗期间,有效、严谨的护理措施是确保引流通畅及维持有效NPWT治疗效果的关键。通过合理的护理,可有效减少漏气、漏液、引流管阻塞等并发症。

多项研究[7]表明,当创面治疗4周,伤口面积缩小50%以上,可以认为是创面能够愈合的一项重要指标。本项研究中,21例传统治疗无显效的难愈合创面患者,纳入治疗后均接受综合评估和全身治疗、清创、负压封闭引流、创面修复治疗等,同时采用护理措施辅助治疗。经IW-CONPIT/IW-CONPT 治疗后,所有创面明显改善,21 d创面面积缩小率平均为73.66%。

负压创面疗法在慢性难愈性创面的治疗中是安全有效的,合理的护理措施应用能减少术后并发症的发生,提高创面愈合率。