右侧乳头状肾细胞癌超声表现1例

杨 军 范晓梅

作者单位：430060 武汉市，武汉大学人民医院健康管理中心（杨军）；武警湖北省总队医院特检科（范晓梅）

患者男，50岁，平素无特殊不适，吸烟史10年余。有肺结核病史，曾口服利福平治疗。9年前因脑膜瘤行手术治疗，术后5 d出现并发症癫痫，偶有发作，遵医嘱长期服用奥卡西平，控制可。现于我院体检，超声检查：双肾切面形态正常，右肾实质中下极见一大小约24 mm×20 mm团状稍低回声（图1），边界清晰，其内回声分布不均匀，似可见小片状无回声区，大部分向包膜外凸出；CDFI示其内及周边未探及明显血流信号（图2），左肾实质回声分布均匀，双肾集合系统未见明显分离。超声提示：右肾稍低团状回声（性质待定，建议进一步检查）。于外院行双肾平扫+增强CT检查：①右肾复杂性囊肿；②左肾上腺外支结节。遂来我院住院治疗，肾动脉CTA检查：左侧肾上腺外支结节增粗，右侧肾上腺支饱满。右肾见类圆形稍低密度影，长径约23 mm（图3），增强扫描未见明显异常强化；肾动脉主干及分支未见明显异常，双肾未见副肾动脉及其他异常供血动脉。CTA提示：①肾动脉CTA未见明显异常；②左侧肾上腺结节样增粗；③考虑右肾复杂性囊肿。于全麻下行腹腔镜下右肾部分切除术+肾周粘连松解术+腹腔镜检查。术后病理提示：①（右肾）乳头状肾细胞癌（图4），Ⅰ型，ISUP分级G1，肿瘤大小约30 mm×25 mm×20 mm；②肾切缘：（-）；③免疫组化：CK7（+），CD10（灶+），P504S（+），EMA（+），Vimentin（+），CD117（-），CD68（示组织细胞），Ki67（Li约3%）。

讨论：乳头状肾细胞癌为原发于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，生长缓慢，常有包膜，其复发及远处转移少见，临床症状多不明显，多在体检时偶然发现，出现血尿、腰痛、腹部肿块等症时已多为晚期［1］。本病分为Ⅰ型和Ⅱ型两个亚型，具有明显区别的细胞学特征和生物学特性，Ⅰ型预后优于Ⅱ型。乳头状肾细胞癌超声表现以低回声多见，部分可呈等回声、高回声，有完整包膜，CDFI示为少血管或无血管实性包块。超声造影能增强血流显示实时动态观察肿瘤细小血管的分布特点，反映组织内部的血供和灌注情况，更加详实地揭示病变内部结构，表现为不均匀缓慢低强化或全期低强化，假包膜首先呈环形包绕强化带，囊性坏死区全程无强化［2］。乳头状肾细胞癌需与肾透明细胞癌、肾错构瘤及复杂性肾囊肿相鉴别。

笔者结合本例患者吸烟史首先考虑肾透明细胞癌，但声像图表现不典型，加之患者自述往年体检正常，平时无不适，又考虑囊肿伴感染。本例声像图表现与其病理表现一致，有完整包膜，其内部分囊性变，无血供。肾脏乏血供肿瘤中相对常见的有乳头状肾细胞癌（常有出血、坏死、囊性变）和嬚色细胞癌（不易发生出血坏死及囊性变）。

总之，乳头状肾细胞癌在影像学表现、病理形态和生物学行为上均与其他类型肾细胞癌存在明显差异。