菖蒲汤加减辨治血管性认知功能障碍的疗效及部分机制探讨

2020-11-03庞海英杜宗攀李杰平曼谢秀娟

世界中医药 2020年11期

庞海英　杜宗攀　李杰　平曼　谢秀娟

摘要目的：观察菖蒲汤加减辨治血管性认知障碍（Vascular Cognitive Impairment，VCI）的临床疗效，并对其部分作用机制进行探究。方法：选取2017年3月至2018年3月北京市大兴区中西医结合医院血管性认知障碍患者96例作为研究对象，按照就诊顺序编号，随机分为对照组和观察组，每组48例。对照组西医治疗，观察组加用菖蒲汤加减治疗，均同时治疗8周。观察2组MoCA评分、脑血流变化、氧化应激指标变化以及临床疗效比较。结果：1）完成治疗后2组MOCA、MCA、ACA、PCA、BA、VA、SOD、GSH-Px、CAT、组BVL、BVM、BVH、FIB较治疗前均显著升高（P<0.05），观察组优于于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2）完成治疗后观察组临床痊愈率、总有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：菖蒲汤加减能促进血管性认知障碍血液循环，提高氧化应激水平，从而改善症状，提高疗效。

关键词菖蒲汤;血管性认知功能障碍;蒙特利尔认知评估量表;脑血流;血液流变学;氧化应激;疗效;药理

Abstract Objective：To explore the therapeutic effects of modified Changpu Decoction on vascular cognitive dysfunction （VCI），and to explore its some mechanism.Methods：A total of 96 patients with vascular cognitive impairment were randomly divided into a control group （ n=48 ） and a study group （ n=48 ）.The control group was treated with Western medicine，and the study group was treated with modifed Changpu Decoction for 8 weeks.The changes of MoCA score，cerebral blood flow，oxidative stress index and clinical curative effects were observed and compared between the 2 groups.Results：1） After treatment，MOCA，MCA，ACA，PCA，BA，VA，SOD，GSH-Px，CAT，group BVL，BVM，BVH and FIB in the 2 groups were significantly higher than those before treatment，and the study group was superior to the control group （P<0.05）.2） After the completion of treatment，the clinical cure rate and total effective rate in the study group were significantly higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Changpu Decoction could promote the blood circulation of vascular cognitive dysfunction and increase the level of oxidative stress，so as to improve the symptoms and improve the curative effect.

Keywords Changpu Decoction; Vascular cognitive dysfunction; Montreal cognitive assessment scale; Cerebral blood flow; Hemorheology; Oxidative stress; Therapeutic effect; Pharmacology

中图分类号：R277.7;R256.23文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.018

血管性认知障碍（Vascular Cognitive Impairment，VCI）是指由脑血管病危险因素（如高血压病、高血脂症、糖尿病等）、显性脑血管病（脑梗死或脑出血）、不明显脑血管病（慢性脑缺血）引起的轻度认知功能障碍到痴呆的一类综合征，临床特征主要是认知功能障碍、神经血管病变和神经系统局灶特征等。轻度VCI是执行功能障碍和注意力下降，中度VCI是语言、记忆力、人格和判断受损，其发生发展和缺血、缺氧诱发细胞应激和神经元损伤、凋亡密切相关[1]。在治疗上目前仍缺乏特异性方法，西医以对症治疗为主，如胆碱酯酶抑制剂、非竞争性受体拮抗剂，但疗效不稳定。VCI理想药物是能改善认知障碍又能扩张血管危险因素，中医药具有多靶点、多途径、多环节优势性。中医将此病归属为“健忘”“呆病”范畴，因年老体虚、久病邪留和情志因素导致脏腑、气血失调，髓海失养、神机失用而发病，为本虚标实证，本虚是脾肾亏虚、气血不足、髓海失充，实是气滞、痰瘀、火毒等病理产物闭阻脑窍。其病位在脑，涉及肝、脾、肾三脏，VCI发病和痰浊紧密相关，因脑主神明，是元神之腑，喜清明而忌郁浊，若痰浊内生，蒙蔽清窍，则脑失所养、神明失司，在治療上要健脾化痰通络、醒脑开窍[2]。菖蒲汤由石菖蒲等组成，具有芳香开窍、化痰祛瘀作用，且石菖蒲有开神窍、醒神志、化痰浊、强记性作用，本次研究采用菖蒲汤治疗VCI取得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2018年3月北京市大兴区中西医结合医院收治符合纳入条件的血管性认知障碍患者96例作为研究对象，按照就诊顺序编号，随机分为观察组和对照组，每组48例。观察组中男27例，女21例，平均年龄（62.3±2.64）岁，平均中医证候积分（8.21±1.65）分，平均病程（6.25±1.65）个月，平均MMSE（25.01±1.75）分，平均MOCA（20.21±1.65）分，平均ADL（56.51±7.89）分;对照组中男26例，女22例，平均年龄（62.34±2.66）岁，平均中医证候积分（8.23±1.67）分，平均病程（6.24±1.67）个月，平均MMSE（25.02±1.78）分，平均MOCA（20.23±1.67）分，平均ADL（56.45±7.92）分。2组在年龄、性别、病程、中医证候积分、简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准符合《血管性认知障碍和痴呆专家共识》标准，即有获得性认知障碍，如定向力、注意、言语、视空间功能、执行等，经神经心理学测试证实，认知障碍和脑血管密切相关，发生在脑卒中后3个月内，持续半年以上，或认知障碍突然加重，阶梯样进展，有血管性危险因素。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨证为“呆病”，证型为痰瘀互结证。主症为智能减弱，头重如裹，纳呆脘胀，痰多吐涎。次症为神情呆板，沉默寡言、形态肥胖、肢体困重、脘闷不饥、舌边有瘀青、苔白腻、脉滑[3-4]。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）年龄45～80岁，女性均无生育能力的绝经期妇女;3）影像学检查证实有脑血管疾病表现;4）患者签署知情同意书，医院伦理委员会审批件：2017（伦）审第2号;5）Hachinski缺血量表≥7分;6）临床痴呆严重程度评定量表为0.5～2分;7）患者有一定文化程度，能简单读报、书写，配合完成实验。

1.4 排除标准 1）严重精神性疾病者;2）伴有严重神经功能缺损、如失聪、失明、肢体偏瘫等不能配合者;3）有癫痫病史、病毒性、化脓等引起痴呆其他疾病;4）存在其他神经、精神疾病;5）有重大基础疾病者;6）对治疗药物过敏者。

1.5 脱落与剔除标准 1）自行退出患者;2）依从性差，无法判断疗效者;3）发生严重不良事件或出现特殊生理变化者。

1.6 治疗方法对照组予尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司，生产批号：20170314）30 mg口服，每日3次。观察组在对照组基础上加用菖蒲汤加减治疗，菖蒲汤药物组成有葛根30 g、石菖蒲、丹参、天南星各20 g，川芎15 g，红花、郁金、陈皮、半夏各10 g。以上药物煎水煮成汁400 mL，分早晚2次服完，每日1剂，连续治疗8周。中药由本院中药方提供。

1.7 观察指标观察2组治疗前、完成治疗后MoCA评分变化并比较;观察2组治疗前、完成治疗后脑血流变化并比较;观察2组治疗前、完成治疗后氧化应激指标变化并比较;观察2组治疗前、完成治疗后血液流变学变化并比较;完成治疗后进行疗效比较。1）2组MoCA评分比较[5]：观察2组治疗前、完成治疗后MoCA评分变化并比较。该量表有7个维度，分别是记忆力、语言流畅、视空间执行、命名、注意及计算、抽象、定向。各维度分数分别为5分、3分、5分、3分、6分、2分、6分，满分为30分，>26分则为认知功能正常。2）2组脑血流指标评价[6]：观察2组治疗前、完成治疗后脑血流变化并比较。用南京麦子电子有限公司MT300彩色多普勒分析系统，检测右侧血清大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）、椎动脉（VA）变化并比较。3）2组氧化应激指标比较[7]：观察2组治疗前、完成治疗后氧化应激指标超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化氢酶（CAT）变化并比较。空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，取上层血清采用SPmaxi3x多功能酶标仪检测，以检测结果为准。4）2组血液流变学指标比较：观察2组治疗前、完成治疗后血液流变学指标全血黏度低切（BVL）、全血黏度中切（BVM）、全血黏度高切（BVH）、纤维蛋白原（FIB）变化并比较，空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，取上层血清用BT300全自动血液流变学检测仪进行。5）2组疗效[8]：疗效分成临床痊愈：症状。体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效为症状体征明显改善，证候积分减少70%～94%;有效为症状体征有好转，证候积分减少30%～69%;无效为未达到以上标准者。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料应用均数±标准差表示，符合正态分布，应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者MoCA评分比较完成治疗后，2组记忆力、语言流畅、视空间执行、命名、注意及计算、抽象、定向较治疗前均显著升高（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者脑血流指标比较完成治疗后，观察组MCA、ACA、PCA、BA、VA较治疗前均显著升高（P<0.05），对照组完成治疗后较治疗前以上指标比较差异无统计学意义（P>0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者氧化应激指标比较完成治疗后观察组SOD、GSH-Px、CAT较治疗前均显著升高，MDA较治疗前显著下降（P<0.05），對照组完成治疗后和治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），完成治疗后观察组SOD、GSH-Px、CAT显著高于对照组，MDA显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者血液流变学指标比较完成治疗后，2组BVL、BVM、BVH、FIB较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者疗效比较完成治疗后观察组临床痊愈率、总有效率均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

中医认为，脾为后天之本，仓禀之官，主运化，脾气散精，化生气血，脾的生理功能和水谷精微密切相关，若脾不藏营，意不舍也，肾为先天，主藏精，肾为水脏，主津液。人体内水液正常代谢依赖肾气、肾阳温煦蒸化，开阖适度。命门火衰，则水湿内停，水凝为痰，痰浊生则碍肾封藏之性，精不得藏则志不舍[9]。痰随气行，无处不在，其“上至巅顶，下至涌泉，随身升降，周身内外皆到”。其流注经络，气血不能行，瘀血内生，和痰邪交搏，痰瘀互结。痰浊生停滞脑府，清窍不明，元神被蒙，痰火扰神，则苦笑无常，留置五脏，则脏腑功能失职，清窍不养，不通，则神机失用，渐生痴呆[10]。

在菖蒲汤中，以石菖蒲、天南星为君药，天南星除痰、下气、破坚积，痰浊能除、经络相通，清窍可开，神机可利，其能祛“上焦痰”，使痈滞于上焦心、脑之痰可除，也能“利胸膈之痰”，利上焦气机[11]。石菖蒲辛温，归心胃经，具有开窍醒神、化湿和胃、宁神益志功效，苦燥温通，芳香走窜，能开窍醒神，也能化湿、豁痰、癖邪。以郁金、川芎、红花、半夏为臣药，郁金苦寒，能散能行，如肝胆经，能行气活血，性苦能解郁开窍、化痰，故该药能清心热、化痰消瘀，痰瘀得消。川芎辛温，辛能温能通，通达气血，能活血化瘀，也能上行头目，祛风止头痛[12-13]。记载称该药能“气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，能祛一切风，调一切气”。红花活血化瘀、通经止痛，具有“破血、行血、和血、调血之药也”。丹参苦微寒，能通行血脉、活血化瘀，且能祛瘀不伤正，记载称“一味丹参散，功同四物汤”“养血定志、通理关节”，其也能安神定志，清热除烦而安神[14]。半夏辛温，归脾胃经，能燥湿化痰、温化寒痰，特别善治脏腑湿痰。以陈皮、葛根为佐使药，陈皮辛苦温，辛能散，苦能泄，温能通，具有疏通气机、燥湿化痰功效，因入脾胃经，具有健脾功效。葛根能升发，能鼓舞清阳之气上升，脑窍得养，也能滋润经脉，疏通经络，升津液[15]。现代药理学认为，石菖蒲能降低兴奋性氨基酸神经递质含量，对脑细胞有保护作用，其有效成分β细辛醚能增强痴呆小鼠学习记忆力，提高血清氧自由基活性，呢人那个提高抗氧化能力增强学习能力。天南星中的皂苷物质能抑制海马神经元、星形胶质细胞活性氧过度聚集和脂质过氧化反应，能保护电子传递链完整性，抑制过氧化反应和自由基对细胞损伤[16]。郁金中的挥发油、姜黄酮对中枢神经有抑制作用，且有保肝、免疫抑制，促进胆汁分泌和排泄作用。丹参能降低血脂，促进血液循环，防止血液凝固，扩张冠状动脉，改善心肌缺血，扩张血管作用[17]。也有抗炎、抑菌、抗过敏作用。川芎能抗血小板聚集、抗血栓形成，扩冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，扩张脑血管，增加脑血流量，改善微循环。陈皮中的陈皮素、陈皮苷能兴奋心脏，能扩冠脉作用，能清除氧自由基，抗脂质过氧化作用，祛痰作用。半夏中的多种氨基酸、皂苷能抑制胃液分泌，抑制中枢呕吐等作用[18]。红花能降低冠状动脉阻力，增加冠脉和心脏血流量，能提高耐缺氧能力，对缺血性脑部有保护作用。葛根素和葛根总黄酮能扩冠脉，增加冠脉血流，降低心肌耗氧量，扩张脑血管，增加脑血流量，能抑制血小板聚集，改善微循环[19]。

VCI发病机制是长期脑灌注不足造成脑组织慢性缺血缺氧，引起脑组织突触蛋白减少和神经元细胞凋亡增多，而氧化应激和血流阻滞是VCI常见因素，氧化应激对脑神经造成损伤，血流减缓，导致脑组织供血不足和血栓形成，加重病情。结果显示，菖蒲汤能促进血液循环，扩张冠状动脉，MCA、ACA、PCA、BA、VA均显著升高，说明能降低脑血流阻力，增加脑血管储备量，改善微循环，故能增加脑组织供血，另外一方面，SOD、GSH-Px、CAT显著升高，MDA显著下降，这说明菖蒲汤能稳定生物膜活性，提高脑组织抗氧化应激能力，故在MoCA和疗效上均有显著提高。但本次研究样本量相对少，随访时间较短，其远期疗效仍有待进一步探讨。

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