COVID-19疫情下妇科恶性肿瘤的临床管理策略

范莹，吴鹏，刘眈，张宏，高杰，卢吉，陈刚，马丁，张玮

0 引言

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染所致肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）具有传染性强、传播途径多样化、人群易感性高、潜伏期长短不一、病情变化快速等特征，给防控工作带来巨大的困难。在全国人民的同心协力之下，目前我国的抗疫已经取得了阶段性好转，但仍有部分地区存在少量新发及境外输入的新冠肺炎确诊病例，随着国内各地开始复工复产，人口流动性增加，各级医疗机构逐步恢复正常医疗工作，新冠肺炎的防治已进入常态化防控阶段。

新冠肺炎疫情的流行严重影响妇科恶性肿瘤患者的常规医疗就诊需要。由于妇科恶性肿瘤患者自身免疫力差，部分患者接受抗肿瘤综合治疗后免疫力进一步降低，合并感染后症状重，成为疫情的易感人群和预防的重点对象。因此如何在当前形势下管理妇科恶性肿瘤患者，是值得妇科肿瘤医生及管理人员关注及思考的。本文结合我院目前临床管理经验和体会，针对新冠肺炎疫情防控期间如何保证妇科恶性肿瘤患者规范的化疗和免疫治疗、如何有序及时地保证妇科恶性肿瘤患者的手术治疗，避免新冠肺炎的感染，从门诊、院内及院外管理三个方面加以阐述，确保患者的最大治疗获益，同时为临床工作提供参考。

1 肿瘤与新冠肺炎

在新冠肺炎疫情期间，肿瘤患者是易受感染人群，而且一旦感染，疾病进展快，预后差。中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组对新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析中发现，截至2020年2月11日，报告的72 000多例包括确诊、疑似及临床诊断的病例中，107例是恶性肿瘤患者，且其粗死亡率高达5.6%（6例），高于整体人群的2.3%[2]。另有Liang等在研究中发现，新冠肺炎患者中有1.3%（18例）具有癌症病史，且以肺癌最多（5/18），近一月内有手术/化疗史的患者占4/16（有2例患者治疗情况不明，未纳入），而肿瘤患者与非肿瘤患者相比，具有更高的严重事件的风险（39%vs.8%,P=0.0003），包括入住ICU、接受有创通气以及死亡；近期接受化疗/手术的患者与未接受治疗的肿瘤患者相比，具有更高的重症风险（75%vs.43%，P＜0.05），并且发现肿瘤患者一旦感染，病情恶化更快速，因此认为肿瘤病史是发生严重事件的最高风险因素[3]。

导致肿瘤患者对新冠病毒易感且死亡率高的可能原因有以下几点：（1）患者的原发肿瘤症状，加上肿瘤的消耗，以及综合治疗如放疗、化疗对胃肠功能的影响，肿瘤患者常常食欲低下，绝大部分存在不同程度的营养不良；（2）罹患癌症之后，患者的心理压力大，免疫功能紊乱，抵抗疾病的能力较差；（3）肿瘤患者手术、综合抗肿瘤治疗后，免疫力低下，抵抗力差，感染风险大[4]；（4）肿瘤患者因病情需要需反复前往医院，暴露风险明显增加；（5）肿瘤患者年龄相对偏大，信息的掌握渠道有限，对疫情的了解相对较慢，防范能力较差；（6）肿瘤患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，是新型冠状肺炎发展为重症和危重症的常见因素。

2 妇科恶性肿瘤患者的门诊管理及鉴别

随着目前疫情的控制及好转，前期治疗被疫情中断的妇科恶性肿瘤化疗及免疫治疗患者及宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤需手术治疗的患者迫切需要得到有效的治疗，这些患者的返院给疫情防控提出了新的挑战。挑战的第一步体现在门诊对患者的鉴别及管理中。

由于肿瘤本身及肿瘤进展导致的阻塞性肺炎、淋巴管炎、胸腔积液、腹腔积液、心包积液等，可能出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛，甚至卵巢癌患者胸腹腔积液可能引起呼吸困难等，加上放疗、化疗、免疫治疗后，患者可能出现各种各样的治疗相关不良反应，因此对于肿瘤患者新冠肺炎的早期识别和相关鉴别诊断非常困难，需要积极完善相关检查，明确病因。同时随着免疫治疗在妇科恶性肿瘤中的广泛应用，对于接受免疫治疗的患者，有发生免疫检查点抑制剂相关性肺炎的风险，也可表现为发热、咳嗽咳痰、呼吸困难加重等，胸部CT呈现肺内磨玻璃及片状影，有一些患者可单纯表现为肺内磨玻璃影[5]。此时需要多学科团队专家进行分析和鉴别，并指导合理的治疗。

在门诊接诊时，医生需仔细地询问妇科恶性肿瘤患者近期发热史、疫区居住或旅行史、相关接触史、有无聚集性发病情况；并完善血常规、C反应蛋白、生化常规等检查，完善呼吸道标本（包括鼻咽拭子、深部痰标本以及肛拭子等）或血液学标本新冠病毒核酸检测及抗体检测，尽快完善胸部计算机断层扫描（computed tomography,CT）检查，评估肺内病变情况。

目前，我院所有待入院妇科恶性肿瘤患者需要按照新型冠状病毒肺炎患者筛查流程进行，见图1，遵循《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》中的标准[6]进行诊断、鉴别与隔离随访。既往确诊新冠肺炎患者出院完成隔离之后再视患者自身情况确定是否开始后续抗肿瘤治疗。如排除新冠肺炎，无化疗或手术禁忌者，收治专科普通病房就诊。仅允许一位陪同家属在院期间全程陪同，且无特殊原因不建议更换。家属同样需按照新冠肺炎筛查标准进行筛查，如诊断为新冠肺炎疑似病例或者确诊病例，则需转送至定点医院集中隔离收治。

在门诊对妇科恶性肿瘤患者进行合理的管理，其优势在于：（1）在门诊完成相关检查和检验，缩短了住院治疗时间，减少可能的暴露；（2）对于无症状感染的妇科恶性肿瘤患者及家属，门诊筛查可实现早期诊断，最大程度避免入院之后的患者间交叉感染及医护感染。

图1 妇科恶性肿瘤患者入院筛查流程Figure 1 Outpatient screening process of gynecological cancer patients

3 妇科恶性肿瘤患者的院内管理

限期手术或化疗及免疫治疗的妇科恶性肿瘤患者在完成门诊新冠肺炎筛查结果阴性及排除治疗禁忌之后收入普通病房。急诊妇科恶性肿瘤患者或因疾病需要治疗，新冠肺炎筛查结果未出报告等患者收治入病房观察区，待排除新冠肺炎诊断后转入普通区继续治疗。

3.1 病房设置，收治前后病房的处理

运用科学防控对住院病区进行统筹安排和封闭式管理。将病区分区管理，设置观察区、普通区、医务人员工作区。采用“三区两通道”的分区管理模式：观察病区用以收治妇科恶性肿瘤急诊患者（筛查新冠病毒肺炎检测结果未出报告）需紧急住院治疗在观察区单人单间进行治疗，新冠病毒肺炎排查检测阴性的患者可转入普通区（观察区患者从住院患者通道进入污染区）；清洁区设置医务人员工作区（由职工通道进入清洁区）；之间通道为缓冲区；区别分划“三区两通道”，病区均为封闭式管理，通道实行门禁管理。

根据《关于进一步规范和加强新冠肺炎流行期间消毒工作的通知》（联防联控机制综发〔2020〕89号）文件[7]，针对不同病区区域污染状况和不同的污染对象，采取分类分区消毒管理制度和消毒措施。医务清洁区采取清洁管理及预防性消毒措施，观察病区的潜在污染区和污染区实施日常消毒和终末消毒，普通病区消毒参照观察病区标准实施日常消毒和终末消毒，并做好登记记录。

3.2 患者和陪护管理措施

住院患者按计划收治，避免患者大量积聚。除急危重症患者外，所有新入院患者均在门诊完成新冠肺炎病毒的初次筛查。

急救患者的管理：若患者病情危重亟需抢救则在观察区进行筛查及救治，并做好医护、患者及家属的严密防护措施。

化疗及免疫治疗患者的管理：经初次筛查排除新冠肺炎病毒感染，经专科会诊病情符合专科入院指征的，将患者收入观察区，进行相关治疗。观察区实行院感防护要求，患者单间入住，患者之间减少接触，禁止进入其他病房，每日对患者进行四次体温检测。普通区患者之间床位保持一米以上的间隔。加强患者宣教，使患者了解新型冠状病毒的防护知识，指导患者做好手卫生、减少交叉接触，如咳嗽礼仪、注意如厕卫生等。观察区患者经筛查发现有疑似或确诊的，应当及时上报医务处，启动专家会诊与疫情防控期间发热/疑似/确诊患者应急处理预案等转诊机制。

限期手术患者的管理：患者采取预约制有计划入院接受手术治疗。完成门诊新冠肺炎筛查血常规、新冠病毒核酸检测、新冠肺炎病毒抗体检测及肺部CT检查后确认无新冠肺炎感染，进入普通病房。患者需住院完善各项术前检查，备血，确认无手术相关禁忌，与手术室取得联系，送择期手术通知单，等待手术室安排。术后患者返回普通病房，按照术前的封闭方式进行术后管理。未完成新冠病毒肺炎筛查患者急诊手术过程要求手术室在特定手术间三级防护下完成，术后患者返回观察区病房进行封闭式术后管理。

陪护人员的管理：疫情防控期间，尽量减少陪护。需要陪护的特殊患者的陪护人员相对固定，陪护人员经门诊筛查核酸检测及胸部 CT排除新冠肺炎病毒感染。疫情防控期间住院管理，患者及陪护人员不得随意进出房间及串门、不得随意离开科室，出口由工作人员进行通行管理。患者及陪护每天发放外科口罩。外出检查时有医护人员陪同。对陪护人员每日进行四次体温检测，并做好登记。陪护人员经门诊筛查发现有疑似或确诊的，需至定点医院就诊并上报医务处。

3.3 医院工作人员的防护管理及诊疗工作管理

医务人员及诊疗工作管理：（1）医务人员返岗后健康检查和健康登记工作。确认每位医务人员返岗前完善新冠病毒核酸检测、新冠病毒抗体检测及肺部CT检查。实行健康报告制度（每日健康状况登记卡），健康管理专员负责医务人员健康状况日报告登记。（2）所有医务人员培训及考核疫情防控期间院感管理制度，做好科学、正确的个人防护、分区、分级、分岗位防护。所有医务人员合理正确佩戴口罩，实行七步洗手法落实手卫生，穿戴防护用品前、脱摘防护用品前中后、离开病区前等的手卫生指征。做好侵入性操作个人防护。疫情防控期间患者治疗减少雾化等操作。医护感染防控监测，工作人员有职业暴露的突发情况如个人防护失败等应紧急处置及上报。（3）观察区实行医生查房时间集中制，集中时段询问病史及检查并签署相关文书，减少非必须的接触，减少患者与患者之间的接触传递，以减少医务人员的暴露机会。（4）观察区治疗在保证患者治疗有效的前提下，适量减少化疗药物的剂量，以减少化疗不良反应；在保证安全的情况下，尽量减少输液，减少接触性检查，尽可能缩短患者在院时间，完成化疗及免疫治疗后及时出院，减少院内暴露及感染的可能。（5）妇科恶性肿瘤患者在综合治疗后常常出现骨髓功能减退，化疗后引发骨髓抑制及发热，免疫力低下而成为新冠病毒的易感对象，因此在化疗药物给药结束后48小时，予以聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液皮下注射，行主动预防以保护患者的骨髓功能，防止重度骨髓抑制伴发热的发生。（6）接受免疫治疗的患者，出现皮肤和胃肠道不良反应的可能性大，如皮疹、瘙痒、恶心呕吐等，部分患者可能出现间质性肺炎、呼吸困难、免疫性肠炎等严重不良反应，应在院治疗前充分告知患者，嘱患者注意观察及保持联系。（7）限期手术的肿瘤患者，尽可能缩短手术操作的时间，减少术中出血，术前术后可适当给予免疫增强药物治疗，必要时输血。根据患者病情酌情开展快速康复（ERAS）治疗。参与手术的人员尽可能少，不可进入其他手术间。手术过程要求在三级防护下完成，严格按照防护流程穿脱隔离衣与无菌手术衣，最大程度减少手术的暴露。

3.4 后勤人员管理

实行对配餐员、保洁、安保人员、物业等后勤人员的培训工作，使其掌握新冠肺炎防控有关的消毒隔离和基础卫生学知识，如正确穿脱防护服、有效消毒要求等并正确运用。确保医疗机构饮食安全，实行配餐健康监测和管理，医院实行手机程序点餐，全程无人员接触，一对一个性化服务。

4 妇科恶性肿瘤患者的院外管理

妇科恶性肿瘤化疗及免疫治疗患者结束院内治疗出院后及待入院接受治疗的患者，必须加强院外管理。建议：（1）患者在化疗或免疫治疗停药后每周在当地就近的医院复查血常规及肝肾功能，以防止骨髓抑制及肝肾功能损害的出现；若既往曾出现Ⅳ度骨髓抑制的患者，建议一周内追加一次检测。就诊时应注意佩戴防护口罩，避免乘坐公共交通工具；（2）如患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等新型冠状肺炎症状，需及时到当地医院发热门诊就诊；如患者出现阴道大出血、乏力少尿、严重恶心呕吐、肠梗阻等症状，应立即于当地医院急诊科就诊；（3）通过电话、云门诊等其他途径，加强医患联系与沟通，及时解决可能的问题。开展互联网诊疗服务，运用“互联网+医疗健康”服务功能，开展线上健康评估、健康指导、就诊指导，开展“云门诊”，减少人员聚集，降低交叉风险。（4）加强患者的心理安抚，尽可能减少患者因前期无法得到及时和规范的治疗而产生的忧虑和担心，减少化疗后不良反应引起的不适和焦虑，指导患者进行心理疏导，叮嘱患者加强营养，保证睡眠，增强免疫力；（5）尽可能推迟非必要的患者随访，或采用电话随访的方式进行联系。对于已完成抗肿瘤治疗或未接受治疗但病情稳定的患者，如无不适建议尽量不到医院，减少感染机会。（6）对于达到方案规定的时间化疗或免疫治疗的患者，若病情稳定、免疫状态欠佳的老年患者，建议提升免疫力后再行治疗，适度延长治疗周期。（7）异地患者建议当地化疗，减少人员流动。当地医院无相应治疗条件者，与主管医生商讨具体治疗方案，采用口服化疗药物或靶向治疗药物等，同时根据患者的接触史、疫区居住、旅行史等制定合理的计划来院治疗时间。

妇科恶性肿瘤手术患者出院之后的管理也需得到重视。我们建议：（1）患者出院后继续居家休养，减少外出。（2）术后保持线上联系，及时解答患者疑问，开展线上指导，出院前尽可能完成伤口的换药和拆线，减少返院换药或拆线及复查随访。（3）嘱患者术后加强营养，保证睡眠，适度锻炼，增强免疫力，保持积极乐观情绪。（4）合理制定患者术后的抗肿瘤治疗如化疗、放疗、免疫治疗等的时间，减少术后综合治疗后并发症的发生，保证患者术后免疫力的恢复，以抵御新冠病毒的侵袭。

目前，随着国内新冠肺炎疫情的逐渐好转，因疫情被迫中断治疗的妇科恶性肿瘤患者将陆续返院接受治疗，也成为新冠肺炎院内交叉感染的重点防范对象。肿瘤患者免疫力差，可能成为新冠病毒感染的潜伏人群，且一旦感染，则症状重、死亡率高，需要特别加以关注。为了进一步加强疫情的防控，防止新的院内感染性疫情出现，特别在前期疫情比较严重的地区，更需要加强对患者的门诊、院内及出院后的管理与指导，在保证妇科恶性肿瘤患者的有效治疗的同时，加强常态化疫情防控与局部应急处置相结合，进一步打好疫情攻坚战，巩固目前得之不易的抗疫成果。