推拿手法安全性的研究进展

2020-11-02刘兰椿秦天歌鲁梦倩

世界中医药 2020年12期

刘兰椿秦天歌鲁梦倩

摘要中医推拿疗法是一种传统的、有效的理疗方法。在临床实践中具有独特的优势。它可以弥补许多疾病和损伤的药物治疗的不足，具有不可替代的疗效。推拿是部位和手法的综合作用，意外事件的发生主要是因为有的医者求效心切，不关注治疗部位和手法，疗效不明显，而且增加了患者的痛苦并危及患者的健康。本文试从施术部位和手法的不同，分析推拿操作中的意外事件，总结产生损伤的原因，并厘清操作要点，以期指导临床推拿操作的安全实施。

关键词推拿;按摩;手法;扳法;按法;拨法;施术部位;意外;不良事件;安全性;综述

Abstract TCM massage therapy is a traditional and effective physical therapy method. It has unique advantages in clinical practice. It can make up for the deficiencies of drug treatment for many diseases and injuries， and has an irreplaceable effect. Massage is the combined effect of treatment sites and techniques. The accident happened mainly because some medical practitioners were eager to be effective， did not pay attention to the treatment site and technique， the curative effect was not obvious， and increased the suffering of the patient and endangered the health of the patient. This article attempts to analyze the accidents in the massage manipulation from the difference of the treatment site and the method， summarize the causes of the injury， and clarify the operation points， in order to guide the safe manipulation of massage.

Keywords Tuina; Massage; Manipulation; Pulling; Pressing; Plucking; Treatment site; Accident; Adverse event; Safety; Review

中图分类号：R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.034

自《黄帝内经》时期以来，我国传统的手法医学即称为“按摩”。《灵枢·九针》[1]：“形势惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。《汉书·艺文志》[2]有《黄帝岐伯按摩》十卷，并在唐太医署内增设按摩师，在遭遇“隆庆之变”之后，按摩科被撤销，仅保留小儿推拿。《厘正按摩要术》中：“推拿者，即按摩之异名也”。《医宗金鉴》[3]曰：“推者，谓以手推之，使还旧处也。拿者，或两手一手捏定患处，酌其宜轻宜重，缓缓焉以复其位也”。由于推拿误治现象给按摩疗法带来了不良的社会影响，至此，中国手法医学发展开始退步。时至今日，推拿治疗意外事件的负面效应依然影响着人们对推拿的认识和应用[4]。推拿不良事件[5]是由于违反解剖学原理或操作技术操作不当而对受试者身体造成物理损伤的反应，《医宗金鉴》[3]中已有关于按摩手法安全性的相关阐述。有关推拿的禁忌证已有相关研究基础，需要考虑患者的年龄、骨质情况、有无出血倾向、有无皮肤破损、有无传染病、是否妊娠等，而除外这些明确的禁忌证，在拿操作中仍会出现不良事件，这多与对解剖结构的认识不清、对弹响的过分追求、对肌肉适应性时间的不了解等造成，本研究综述了推拿造成的不良事件，分析不同部位及手法的不良事件产生的原因，以期为临床推拿操作提供参考，为按摩治疗的安全性、标准化和规范化提供依据。

1 不同部位的推拿不良反应

1.1 各部位推拿的意外事件不当的颈部推拿治疗手法可致头晕等不良反应，症状表现为晕厥。Guillaume Christe等[6]曾报道一名20岁学生进行被动颈部拉伸时出现头晕且意识丧失。王晓丽[7]报道按揉天鼎、肩中、天宗、风池、扶突等穴位或弹拨胸锁乳突肌等易引起昏厥。另有关文献报道称，约20%～30%的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄所致[8]。躯干部推拿的意外事件主要为神经的损伤，在吴国平[9]治疗的92例腰椎间盘突出症患者中，由于反复重度手法按摩治疗，有5例出现了不同程度的硬膜囊粘连广泛，神经根水肿异常等不良反应症状。另有研究表明[10]，腰椎间盘突出症推拿治疗后致马尾神经损伤中，有12例患者明确诊断马尾神经受损与腰椎扳法相关（P<0.01），21例患者CT扫描均显示椎间盘突出较大。四肢部推拿的适应证多为踝关节扭伤、膝骨性关节炎、髂胫束综合征、网球肘等。多例下肢骨折事件提示[11-12]，若采用以膝关节为支点，以小腿为杠杆硬扳，一手托住腘窝部，另一手下压小腿的方式硬扳膝关节，这使大腿肌肉极易强烈收缩，听闻大腿部弹响，引起膝关节剧痛，后出现骨摩擦感，X线提示有新发骨折。除此之外，有报道显示，如果四肢在拔伸过程中力过强，且在拔伸后手松弛得太快，紧绷和僵硬的肌肉不能完全放松，很容易导致软组织的卡压[13]。

1.2 推拿不同部位易产生损伤的原因晕厥可能由于手法用力較重，时间过长，或患者的感应过强，加之患者体质虚弱，疲劳或饥饿的情况下，对推拿的刺激难以忍受，而推拿部位临近颈动脉窦，按揉颈部穴位或牵拉颈部肌肉时，颈动脉窦压力感受器异常，从而引起反射性迷走神经兴奋，血压下降，机体降低心肌收缩力，减少心输出量，大脑暂时缺乏血液供应而晕厥[14]。被施术者的基础病不容小觑，如果对存在动脉粥样硬化的患者，反复施用颈部推拿或扭转拉伸过甚，极易导致颈部斑块或血栓脱落，倘若脱落的栓子进入脑循环，将会造成严重的栓塞性脑梗等不良反应[15]。神经损伤多见于脊柱稳定性较差，尤其是腰椎间盘突出、腰肌劳损、肩关节周围炎等疾病，极易。对于脊柱推拿安全性的系统评价众说纷纭，有人指出脊柱推拿治疗急性腰背痛时仅有轻微不良反应，有人则持相反意见[16-18]，目前仍缺乏有关循证证据证实其安全性。四肢部推拿治疗的意外事件为骨折，多因医者在对骨骼的愈合及关节的粘连程度不十分了解的情况下，仍盲目施行暴力、猛力造成。

1.3 不同部位施术注意事项在颈部进行推拿手法治疗时应注意施术部位，尽量避开颈动脉窦，避免颈动脉窦周围的手法过度刺激。推拿治疗过程中时刻观察患者的身体状况，一旦患者晕厥应当即停止手法，使患者让患者平卧于空气流通处，头部保持低位，恢复脑部供血，必要时进行相关检查治疗。进行颈部手法时应注意患者有无原发性疾病，务必结合医学影像学进行安全有效的治疗，避免意外的发生。对脊柱推拿的指征和安全性评价仍需不断精进，对于高度怀疑有关节不稳定、年龄较大骨质状况较差的患者，医者在进行推拿手法治疗前，应当充分结合患者影像学资料和临床体征进行判断。出于安全起见，有相关证据提示，对于已经有脊柱器质性改变的患者，无论病情轻重，均应避免运用大力且带有旋转的手法[19-21]。且有研究表明，对于这类高危险因素人群，为避免脊柱推拿造成马尾神经损伤，应尽量避免使用扳法、摇法为代表的整复类手法，首要考虑运用以擦法、推法为代表的温通类手法[22]。四肢部的推拿治疗应当关注关节和软组织的解剖位置，选用摇、抖、搓等手法，筋骨相近，伤筋必及骨，伤骨必损筋，这是“骨错缝、筋出槽”的基本内涵，对于筋骨伤患者，在评估病情轻重后方可使用按法、摇法等手法进行局部松解，整理错位的筋骨，并进行后固定。

2 不同推拿手法的不良反应

2.1 各推拿手法的意外事件生物力学研究表明，手法意外以整复类手法较多，如扳法、按压法等，放松类手法造成的手法意外的情况则较少见[23-26]。扳法常用于脊柱颈、胸、腰椎与四肢大关节，有解除粘连、帮助复位、伸展筋脉、滑利关节等作用。梅继文等[27]报道颈椎扳法后的意外事件，包括面色苍白、大汗淋漓恶心呕吐者8例，头痛眩晕加重者5例，上肢麻木疼痛加重4例颈部活动受限12例，下肢运动障碍5例。拔伸法可对抗肌肉收缩力，拉开重叠移位，矫正成角畸形，使肌肉收缩所造成之骨关节移位恢复到正常位置的推拿手法，Mosby JS等[28]报道了1例42岁的男性患者自行颈部拉伸后出现头颈部隐隐作痛等病症的病例，后查明是由椎动脉撕裂引起。牵引多用于四肢和腰部疾患，受影响区域的上下端被迫继续抵抗牵引力，或使用拉动装置以复位骨折。特殊部位的牵引力需要排除严重的器质性病变，刘金峰[29]曾报道1例高血压动脉硬化患者在颈椎牵引后出现延髓病变为主要表现的瓦伦堡综合征（Wallenberg Syndrome），2 d后死亡的病例。拔伸及牵引手法造成的不良事件与施术部位关系密切，多位于头颈部，而躯干部不良事件较少见。

2.2 不同推拿手法易产生损伤的原因扳法操作过程中过度用力，强求弹响，扳动幅度超过各关节的生理活动范围，粗糙的技术细节和对疾病缺乏了解是施术中发生事故的主要原因，应尽量避免对脊髓型颈椎病实施旋转或过度伸展和屈曲，因为当颈部过度伸展时，脊髓变得更为粗大，极易受到黄韧带的刺激和压迫，反之当颈椎过度弯曲时脊髓变得扁平且薄，也易于受到椎体后缘以及椎间盘的突出和压迫[30-31]。对于肩关节的粘连和肩关节的持久炎性反应，持續扳法会造成关节囊撕裂和加重病情，腰椎间盘突出症伴有严重的侧隐窝狭窄者，采用直腿抬高扳法操作可导致撕裂腰部神经根。如果伴有原发性疾病（如血栓），颈部扳法易使栓子脱落，进入颈内动脉系统而造成危险[32-34]。按法和拨法的力量垂直作用于肌腹肌健等处，刺激较强，按法出现手法意外，主要原因可分为两点：首先，力角不正确。按下时，医生倾向于垂直施力。横突处的大力矩可能导致腰椎旋转，从而加重疼痛。其次，当医生按下时，注意力不集中，力度控制不佳。颈部的点拨手法出现意外，主要原因是手法较重，刺激到迷走神经兴奋，导致晕厥，医者在弹拨扶突穴治疗咳嗽，气喘，咽喉肿痛，暴喑，瘰疬，瘿气时，较易出现这种情况。

2.3 不同手法施术的注意事项扳法操作时，应分阶段进行，首先要使被扳关节伸展、屈曲、旋转运动，幅度由小到大，在保持弹性阻力水平后，作一短暂迅速、幅度稍大的扳动。针对脊髓型颈椎病，医者可以采用侧卧位扳法，不仅安全性可控、疗效好，而且由于患者采用卧位，易于放松。而对于椎动脉型颈椎病，扳法更当属于禁忌手法，因为扭转会使椎动脉对脑部的供血进一步减少，产生眩晕症状，医者可以采用点穴治疗，同时配合颈项部拔伸，直擦颈项部项韧带以及两侧肌肉，以透热为度。按法也有施术时限的要求，例如急性踝扭伤时属于炎性反应渗出期，应慎用点按法，此时按摩会加重症状，进而影响后续治疗，首先应使用药物来控制炎性反应，待急性期过后，才能缓慢按摩配合适度旋转和拔伸。首先点按住患者某一体味时最痛苦的一点，以痛为腧，然后转动患肢的受影响部位，找到指下的的痛点由痛变为不痛的新体位，然后用温和均匀的指力弹拨原来的疼痛点，达到消除疼痛的效果。拔伸当视伤势、移位之具体情况，确定用力之大小、方向等，适其度而使其力。拔伸需确保幅度在患者关节韧带的允许范围内，不能忽略年龄因素的限制，且应当在充分放松相关肌群后施力，用力要均匀，先轻后重，重拉轻放。根据施术部位不同，拔伸法有不同的注意事项，例如颈椎掌托拔伸时，术者还可以配合颈部缓慢的摇法，为避免压迫颈动脉窦，两手掌不能夹按两侧颈部，否则会引起患者头晕等不良反应。拔伸这种被动拉伸可以增强韧带与肌肉和关节之间的配合，有降低神经和肌肉兴奋性的作用，减少受伤可能性。拔伸时需确保幅度不至过大，明其理而用其法，即“欲合先离，离而复合”的原则。

3 小结

综上所述，推拿不良事件是手法和部位的共同作用，头颈部扳法施术不当可致卒中，颈部的拉伸和牵引手法也同样不容大意，操作不当极易刺激迷走神经，机体反射性心跳缓慢，血压下降，大脑暂时缺乏血供而晕厥，医者应注意患者在被医治过程中有无恶心、头晕、四肢麻木等症状，及时避免危险事件的发生。腰部按法操作不合适时，横向远端的力矩增加，腰椎被动旋转，神经受到挤压，加重腰痛。要着重评估压力的强度和方向，对于严重腰椎间盘突出患者，需要评估其是否适合按压法这种刺激量大的手法，必要时可以用温通手法替代，切勿心急求效，导致不可挽回的后果。按压手法如果过分追求弹响也是弊大于利，应当提前充分放松骨骼周围的肌肉。

4 讨论

尽管存在不良事件的发生，推拿仍为一种较为安全的治疗手段，主要原因有以下两点：第一，手法治疗的不良事件仍显著少于其他疗法，据文献统计，腰椎斜扳法的安全性显著优于口服非甾体抗炎药、手术治疗腰椎间盘突出症[35]。第二，在某些情况下，医治之后呈现出的相关反应易与原发病的症状和体征混淆，如骨折、脱位、椎间盘脱出等，最有可能误判为手法意外，实则不然。推拿医师应该始终精通持久、有力、均匀、柔和的推拿手法技术，根据患者的年龄、性别、体质、疾病虚实辨证施治，积极预防手法意外，使手法“一旦验证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。医师推拿治疗前需要对患者进行详细检查和明确诊断，并根据施术部位和所选手法，对潜在危害与安全性进行评估，排除禁忌和潜在风险，规范评价标准和准入资格，提高安全认识与风险评估，加强推拿意外事件的监测，如此可将意外事件发生率降至最低。

参考文献

[1]王冰.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：33，121.

[2]班固.汉书艺文志[M].上海：商务印书馆，1955：71.

[3]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1963：2281-2283.

[4]赵毅.按摩科“隆庆之变”的历史教训及反思[J].上海中医药大学学报，2007，21（5）：26-28.

[5]王志泉，严隽陶.推拿意外分析及推拿安全性刍议[J].按摩与导引，1997，13（5）：6-8.

[6]Miley ML，Wellik KE，Wingerchuk DM，et al.Does cervical manipulative therapy cause vertebral artery dissection and stroke？[J].Neurologist，2008，14（1）：66-73.

[7]王晓丽，张彩花，董燕妮.推拿致左颈外静脉栓塞的护理[J].中华护理杂志，2011，46（8）：828-829.

[8]许俊堂.血栓防治的现状与展望[J].中国临床医生，2010，38（11）：66-72.

[9]吴国平，武长林，张乃仁，等.腰椎间盘突出症重手法按摩后神经根水肿粘连（附5例报告）[J].颈腰痛杂志，1995，16（2）：86-87.

[10]张世民，王宏，黎作旭，等.腰椎间盘突出症推拿致马尾神经损伤21例临床分析[J].中医正骨，2002，14（2）：47.

[11]王强，王勇，曾庆云，等.王国才论运动关节类手法的施术原则[J].山东中医药大学学报，2016，40（4）：319-321.

[12]马遂麟，张闻.股骨骨折后膝关节僵硬经按摩引起再骨折3例[J].中国骨伤，2006，19（8）：451.

[13]徐洪涛.颈椎病手法拔伸致软组织卡压及处理[J].中国中医药信息杂志，2001，8（12）：77-78.

[14]毛良知.肩颈部穴位重按揉引起晕厥的探讨[J].上海中医药杂志，1983，4（4）：33.

[15]谌祖江，李义凯.颈部推拿引起脑卒中的临床概况及其发生机制[J].颈腰痛杂志，2014，35（1）：50-53.

[16]Walker BF，French SD，Grant W，et al.A Cochrane review of combined chiropractic interventions for low-back pain[J].Spine（Phila Pa 1976），2011，36（3）：230-242.

[17]Parkinson L，Sibbritt D，Bolton P，et al.Well-being outcomes of chiropractic intervention for lower back pain：a systematic review[J].Clin Rheumatol，2013，32（2）：167-180.

[18]Rubinstein SM，Terwee CB，Assendelft WJ，et al.Spinal manipulative therapy for acute low back pain：an update of the cochrane review[J].Spine（Phila Pa 1976），2013，38（3）：E158-177.

[19]安光輝，赵毅，姚斐，等.脊柱推拿治疗腰背及颈部疼痛的疗效和安全性的系统评价再评价[J].中国循证医学杂志，2015，15（9）：1010-1017.

[20]赵兵德，杨冬辉，王羽丰，等.“强筋束骨”手法在青年颈型颈椎病防治中的应用[J].广州中医药大学学报，2017，34（1）：51-55.

[21]吴万坚.腰腿痛推拿意外原因的分析[J].颈腰痛杂志，2002，23（2）：151-152.

[22]万仁洪，樊一桦，王红，等.放松类手法在骨关节疾病治疗中的重要性[J].吉林中医药，2017，37（6）：627-629.

[23]薛惠兴.推拿手法的最佳效应力量思考[J].按摩与康复医学，2015，6（8）：40-41.

[24]朱凌峰.基于神经反馈控制的杠杆定位手法对腰椎间盘应力应变的机制研究[D].杭州：浙江中医药大学，2017.

[25]叶宜颖，高景华，高春雨.有限元分析法在脊柱推拿手法生物力学研究中的应用[J].中医正骨，2016，28（10）：29-31，37.

[26]周楠，吕强，方舟，等.推拿手法对腰椎间盘突出症腰椎结构三维位移的影响[J].医用生物力学，2013，28（3）：269-274.

[27]梅继文，梁文杰，韦贵康.颈椎病手法意外21例临床分析[J].中国中医骨伤科杂志，2003，11（5）：53-53.

[28]Mosby JS，Duray SM.Vertebral artery dissection in a patient practicing self-manipulation of the neck[J].J Chiropr Med，2011，10（4）：283-287.

[29]刘金峰，侯丰毅.颈椎牵引致延髓背外侧综合征1例报告[J].中风与神经疾病杂志，1994，11（5）：261-282.

[30]吉登军，刘鲲鹏，顾非，等.腰椎扳法的研究进展[J].中国医药导报，2015，12（13）：32-35.