下腹部带蒂超薄皮瓣修复术联合负压封闭引流治疗手部热压伤

2020-11-02米增法

中国美容医学 2020年9期

[摘要]目的：探討下腹部带蒂超薄皮瓣修复术联合负压封闭引流在手部热压伤治疗中的应用效果，及促进皮瓣与创面愈合的作用原理。方法：选取2017年3月-2019年4月笔者医院烧伤科收治的手部热压伤患者104例，按数字表法随机将患者分为常规组和联合组，每组52例。常规组患者在坏死组织清创术、组织损伤探查后采用下腹部带蒂超薄皮瓣修复手部创面;联合组行下腹部带蒂超薄皮瓣修复创面及负压封闭引流创面修复手术。两组均随访观察结果。结果：联合组皮瓣成活率、手部功能恢复优良率明显高于常规组，联合组平均断蒂时间短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：下腹部带蒂超薄皮瓣修复术联合负压封闭引流技术在手部热压伤治疗中可提高皮瓣存活率，改善患者手部功能，进而提高患者生活质量，值得临床应用推广。

[关键词]热压伤;下腹部带蒂超薄皮瓣修复术;负压封闭引流;皮瓣移植;创面修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）09-0074-03

Observation on the Curative Effect of Pedicled Ultra-thin Flap Repair of the Lower Abdomen Combined with Vacumm Sealing Drainage Technique in the Treatment of Hot Pressure Injury of Hand

MI Zeng-fa

（Department of Burns and Plastic Surgery，Army Hospital of the 73rd Group of the Chinese People's Liberation Army，Xiamen 361000，Fujian，China）

Abstract： Objective To investigate the application of the pedicled ultra-thin flap repair of the lower abdomen combined with the negative pressure closed drainage technique in the thermal compression of the hand to promote the healing principle of the flap and wound. Methods A total of 104 patients with hand bruises admitted to the department of burns in our hospital from March 2017 to April 2019 were randomly divided into the conventional group and the combined group according to the digital table method， with 52 patients in each group. After the debridement of necrotic tissue and the exploration of tissue damage in the conventional group， the lower abdomen pedicled ultra-thin flap was used to repair the hand wound. The combined group underwent repair of the lower abdominal pedicled ultra-thin flaps and negative pressure closed drainage wounds， and the treatment results were followed up. Results The flap survival rate and excellent and good rate of hand function recovery in the combined group were significantly higher than those in the conventional group， and the average pedicle cutting time in the combined group was shorter than that in the conventional group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Lower abdominal pedicled ultra-thin flap repair combined with negative pressure closed drainage technology can improve the survival rate of flaps， improve the function of patients' hands， and improve the quality of life of patients during thermal compression treatment. Worth clinical application promotion

Key words： hot pressure injury; repair with pedicled ultra-thin flap of lower abdomen; vacumm sealing drainage; skin flap transplantation; wound repair

手部热压伤指手部因同时受到挤压伤及热烧伤的复合伤，伴有严重的局部损伤。除皮肤组织高温烧伤外，常伴有肌腱、神经及血管等损伤，致残率极高[1-2]。下腹部带蒂超薄皮瓣修复术是一种有效的修复手术，但由于术后的感染或供血不足使皮瓣成活率降低，如何提高皮瓣成活率成为目前临床研究的重点[3]。故此，本研究应用下腹部带蒂超薄皮瓣修复术联合负压封闭引流（Vacumm sealing drainage，VSD）治疗手部热压伤，探讨该治疗方法的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：择选2017年3月-2019年4月于笔者医院烧伤科收治的手部热压伤患者104例，按数字表法随机将患者分为常规组和联合组，每组52例。联合组：男39例，女性13例;右手38例，左手14例;年龄23～47岁，平均年龄（38.1±4.6）岁;损伤面积16.12～23.89cm2，平均面积（18.86±3.41）cm2;致伤原因：高温磨具损伤21例，热钢板卡压伤26例，其他5例。常规组：男37例，女性15例;右手40例，左手12例;年龄24～46岁，平均年龄（37.5±4.3）岁;损伤面积15.41～24.02cm2，平均面积（17.52±3.06）cm2;致伤原因：高温磨具损伤19例，热钢板卡压伤27例，其他6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：两组患者均进行坏死组织清创术、组织损伤探查后进行镇痛、预防感染及静滴低分子右旋糖苷注射液250ml，利于改善患者手部微循环。常规组在此基础上，采用皮瓣修复术，具体操作步骤为：①用3%的H2O2溶液、0.9%的NaCl溶液及氯已定对创面进行冲洗3次，切除坏死痂皮，是否肌腱外露，确定无出血后测量创面大小，根据创面大小，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉多自腹股沟韧带下方25mm处股动脉发出后，行带蒂皮瓣转移以保护肌腱。根据修复创面的大小，制成创面模印，在部位选择供区沿下腹部旋髂浅动脉走形设计皮瓣，长轴位于股动脉搏动点至髂前棘连线，根据创面形状，皮瓣长宽比例控住在3：1范围内，面积大于创面约5～10mm。供区均根据比例顺延切全厚片，供区张力大，设计两侧推进皮瓣，皮瓣对拉，4号丝线减张缝合，3-0可吸收丝线缝合皮下，0号丝线缝合皮肤，手部制动于下腹部，皮瓣转移缝植于创面处;②由远端切开皮肤、皮下组织，于深筋膜层分离皮瓣。明视下旋髂浅血管包含在皮瓣内。在远端2/3～3/4部分由远往向近修剪筋膜下脂肪，近蒂处保留脂肪较多。用眼科剪修剪筋膜间脂肪，除去大脂肪颗粒，修剪时尽可能保护筋膜及真皮下血管网，保留约3～4mm皮下脂肪层让真皮下血管网无损，术中见皮瓣血运良好，血管充盈度良好，边缘有渗血，即可行皮瓣转移。转移后尽量使皮瓣与创面紧贴，蒂部缝合成管状。

联合组在常规组基础上，皮瓣修复后，远端与手部创缘缝合后，选用直径0.2cm无菌输液管3～6根，每根管根据皮瓣大小，修剪6～8个侧管，每根间隔约1cm置于皮瓣下，各管另一端穿出皮瓣两侧后，套入胶管并连接中心负压吸引，负压控制在20～60KPa，用VSD材料置于皮瓣创缘，紧密贴合，两者之间形成封闭负压状态。两组术后均适当加压包扎，联合组3d后拆除引流管。术后第5天两组开始皮瓣蒂部阻断血运训练，在皮瓣血液阻断1h以上无血运障碍后行断蒂手术。

1.3 观察指标：皮瓣成活：皮瓣表面无水疱及斑片状坏死，颜色红润。皮瓣坏死：皮瓣创缘裂开，颜色干枯发黑。皮瓣成活率计算：用测量纸绘出成活及坏死区域面积，皮瓣成活率=（总面积-坏死面积）/总面积×100%。

中华医学会骨科学会制定的《中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准》作为手功能恢复情况评价工具[4]，该标准分四个评价等级，劣：≤39分;差：40～59分;良：60～79分;优：80分以上。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：研究数据经SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以（x?±s）表示，计数资料用例表示，分别采用t检验、χ2檢验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮瓣成活率情况：两组患者均顺利完成手术，无感染并发症发生，但联合组皮瓣成活率明显高于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者断蒂时间比较：常规组患者平均断蒂时间（15.1±4.8）d，联合组患者平均断蒂时间（10.1±2.1）d，联合组患者断蒂时间明显少于常规组，差异具有统计学意义（t=3.041，P=0.010）。

2.3 两组患者手部功能恢复情况比较：术后随访6个月，联合组患者手部功能优良率为86.54%优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 典型病例：男性，42岁，吸烟史，烟龄21年。因高温磨具损伤所致右手手心及手指末节热压伤，未见骨折，创面面积29.09cm2，来院急诊，术前与麻醉沟通制定麻醉方案，对患者行血氧监测，全麻诱导插管，留置尿管，行止血、清创术及深部组织损伤探查术后，进行下腹部超薄带蒂皮瓣修复创面、负压封闭引流治疗。术后腹带固定患肢，在麻醉恢复室待患者意识清醒，送回病房。术后14d创面一期愈合。术后随访6个月，手功能恢复评级：优。见图1～3。

3 讨论

随着深度烧伤创面深入研究，临床上应用许多新型理论：①应用异体微粒皮、干细胞及真皮基在深度烧伤创面微粒皮移植;②提倡提前切痂并封闭创面的治疗理念[5-6]。VSD是一种创面引流技术，近期在深度烧伤创面的治疗中应用较多，负压封闭引流技术建立的封闭环境，可促进间生态组织恢复，有助于清除坏死组织及细菌，促使毛细血管增生，血流量增大[7-8]。

热压伤临床上通常创面清创完成后进行皮瓣修复术，但其反复手术，增加了患者痛苦和经济负担[9]。而下腹部带蒂超薄皮瓣修复术具有设计简单，便于操作;旋髂浅动脉超薄皮瓣及腹壁浅动脉超薄皮瓣血管恒定，系轴型皮瓣，变异少，因血运畅通，成活率高。断蒂一期成型，断蒂时间早的优点，可减少患者住院时间及经济负担[10-11]。故此，本研究探索下腹部带蒂超薄皮瓣修复术联合负压封闭吸引在手部热压伤临床治疗效果。

虽然下腹部带蒂超薄皮瓣移植对创面修复安全性高，但将负压封闭引流与皮瓣修复术联合治疗手部热压伤，早期进行负压封闭引流，可为后期皮瓣的修复提供了良好条件[12]，本研究结果显示：联合组的成活率明显高于常规组，联合组平均断蒂时间短于常规组。说明负压封闭引流技术联合皮瓣修复术能改善局部血液循环，有效促进创面肉芽组织生长，可全面覆盖创面，缩短断蒂时间，提高皮瓣成活率。与夏俊峰[13]研究结果一致，该操作因封闭系统因素，有利于避免交叉感染，同时降低换药频率，具有减轻医护人员的工作量，减轻患者痛苦，降低不良反应发生等优点。随访6个月发现，联合组患者手部功能恢复优良率明显高于常规组。提示，负压封闭引流技术联合下腹部带蒂超薄皮瓣修复术可增加血运使其生态组织尽可能地覆盖深层肌腱神经骨组织，为皮瓣修复提供良好的组织床，促进手部功能恢复，提高患者生活质量。与张军等[14]研究一致。

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