FARES法与Hippocrates法手法复位治疗肩关节前脱位的对照研究

蔡丹宇 夏琰 章云童 许硕贵 王攀峰

肩关节脱位是最常见的关节脱位，占全身关节脱位的50%[1]。肩关节脱位患者中，约96%为前脱位，且常合并肱骨大结节骨折及肩袖损伤。对肩关节脱位患者，应及时进行可靠、安全的手法复位，以恢复盂肱关节对应关系，缓解疼痛，同时可避免脱位肱骨头对肌肉、神经、血管长时间压迫而产生继发损伤。肩关节脱位的复位方法较多[2-3]，成功率各不相同，操作不当时甚至会继发肱骨近端及肩胛骨的骨折或引起神经、血管损伤，因此选择理想的复位方法至关重要。快速、可靠、安全(FARES)复位方法为一种新方法，其具有简单、快捷、成功率高、无痛及并发症少等优点，逐渐得到推广。本研究通过回顾性分析，观察FARES法与传统Hippocrates法复位肩关节脱位患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄>18岁；②受伤至就诊时间在24 h内；③既往无肩关节脱位史；④就诊前未使用镇静、镇痛及抗焦虑药物；⑤完全清醒，能够配合复位操作。

排除标准：①合并肱骨近端Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型骨折；②合并关节盂骨折相关脱位；③多发损伤；④既往有颈椎病、肩周炎等引起肩关节功能障碍的疾病史；⑤昏迷或酗酒。

1.2 一般资料

回顾2014年3月至2019年3月上海长海医院骨科急诊因肩关节前脱位的106例患者的病例资料。将患者分为两组，A组54例患者，均采用FARES法复位，其中男39例女15例；年龄为(52.1±12.5)岁；致伤原因为摔伤26例，交通伤6例，运动伤22例；受伤至复位时间为(8.84±3.14) h(0.5～21 h)。B组52例患者，均采用Hippocrates法复位，其中男42例，女10例；年龄为(53.7±11.7)岁；致伤原因为摔伤20例，交通伤11例，运动伤21例；受伤至复位时间为(9.0±3.34)h(0.5～20 h)。所有患者均行常规X线摄片、肩关节CT平扫检查确诊为肩关节前脱位。两组患者的性别、前脱位类型、受伤原因、合并大结节骨折的分布无统计学差异(P>0.05)，两组患者的年龄、受伤至复位时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 复位方法

A组：患者仰卧于检查床，术者立于患侧，双手于中立位握住患肢腕部，于肘关节伸直位对患肢施以轴向牵引，牵引过程中逐渐外展患肢。在此过程中，以2～3次/s的频率、约5 cm的幅度垂直于患者身体冠状面进行反复抖动，当肩关节外展达90 °时，在持续牵引、抖动及外展肩关节的同时外旋患肢，肩关节外展达120 °时肩关节脱位复位。

B组：患者仰卧于检查床，术者立于患侧面对患者，两手紧握患肢腕部，一足着地，另一足跟伸至患侧腋下，向上蹬腋部和附近胸壁(右肩用右脚，左肩用左脚)，臂外展沿患肢纵轴方向牵引并外旋，在牵引过程中利用杠杆原理复位肱骨头。

1.4 术后随访及观察指标

复位成功标准如下：①肩关节疼痛明显缓解；②肩峰“方肩”畸形消失，Dugas征阴性；③影像学检查提示复位成功。两次尝试复位未获成功者为复位失败，需在手术室行全身麻醉下手法复位。

复位成功后肩肘吊带固定3周，3周后指导患者进行积极功能锻炼。

记录复位成功率，复位操作时间，尝试复位次数，及复位后的并发症(包括肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、臂丛神经及血管损伤)。采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者伤后至复位前、复位过程中及复位成功后的疼痛感觉。

1.5 统计学分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

所有患者术后随访时间为6～15个月，平均(11.0±2.7)个月。A组患者均功能恢复良好。B组患者中1例并发肱骨解剖颈骨折，轻度移位，予外展架固定，6周后复查X线片示骨折愈合良好，后期功能轻度受限；1例合并肱骨大结节骨折的患者于复位过程中并发Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，择期行人工肱骨头置换术，功能恢复满意。

2.1 复位情况

A组患者中51例成功复位，成功率94.4%；其中1次复位成功43例(79.6%)，2次复位成功8例；3例复位失败者，均在全身麻醉下成功复位。B组患者中42例成功复位，成功率80.8%；其中1次复位成功30例(57.8%)，2次复位成功12例；10例复位失败者中，1例并发肱骨近端粉碎性骨折，行人工肱骨头置换手术治疗(图1)，余9例在全身麻醉下成功复位。两组间复位成功率存在差异(χ2=2.496，P=0.039),1次及2次复位成功比较存在差异(χ2=1.967，P=0.008)。A组复位操作时间为0.5～5 min，平均(2.16±0.96)min；B组复位时间为1.5～10.5 min，平均(5.68±1.33)min。A组复位操作时间明显短于B组(t=6.126，P=0.001)。

图1 72岁女性患者，摔伤致右肩部疼痛、畸形、活动受限3 h，X线检查提示右肩关节前脱位伴大结节骨折(a)，急诊尝试Hippocrates手法复位失败，X线及三维CT检查提示并发肱骨近端Neer Ⅳ型骨折(b,c)，伤后3 d行人工肱骨头置换术治疗，术后随访患者功能良好，X线检查示人工肱骨头与关节盂对合良好(d)

2.2 VAS评分

患者受伤至复位前VAS评分A组为(7.26±0.47)分,B组为(7.44±0.37)分，两组间无差异(t=0.161，P=0.764)。复位过程中VAS评分A组为(1.60±0.96)分，显著低于B组[(5.44±0.44)分,t=6.461,P=0.000]。复位成功后VAS评分A组为(1.45±0.38)分，B组为(2.51±0.42)分，两组间无差异(t=2.741，P=0.081)。

2.3 复位并发症

A组无并发症出现，B组2例患者出现并发症，其中1例并发肱骨解剖颈骨折，轻度移位，予外展架固定6周后复查X线片示骨折愈合良好，后期功能轻度受限；1例合并肱骨大结节骨折的患者，复位过程中并发Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，择期行人工肱骨头置换术治疗。两组间并发症的发生存在差异(χ2=7.128，P=0.000)。

3 讨论

肩关节脱位是最常见的关节脱位，常伴有骨折及软组织损伤。约10%～30%的肩关节前脱位患者伴肱骨大结节骨折，其发生机制可能与肩袖牵拉、肩峰撞击及盂缘剪切有关[4]。Atef等[5]报道了240例创伤性肩关节前脱位患者，其中60%存在合并损伤，主要为肩袖损伤、肱骨大结节骨折、Hill-Sachs损伤、Bankart损伤、腋神经损伤等，其发生率与患者年龄、受伤机制等相关。对肩关节脱位患者应及时进行可靠、安全的手法复位，恢复盂肱关节的对应关系，缓解疼痛，同时避免脱位的肱骨头对肌肉、神经、血管长时间压迫而产生继发损伤。

肩关节脱位的复位方法较多，其各具优缺点，复位成功率也各不相同，操作不当时甚至会导致肱骨近端骨折、肋骨骨折、臂丛神经损伤等并发症。Hippocrates法是临床最常用方法，其操作简单，多数情况下可由1位医师独立完成。但是，当患者肌肉发达或肌肉痉挛出现不自主对抗术者牵引时，会加重疼痛，导致复位失败。此外，粗暴的牵引及不当操作常导致盂肱关节软骨损伤、血管及神经牵拉伤、骨折等医源性损伤[6-7]。老年患者肩关节脱位时，无论是否伴肱骨大结节骨折，复位时均更易出现骨折，加重病情。Guo等[8]的研究发现，76例合并大结节骨折的肩关节脱位患者中，18例发生医源性肱骨解剖颈骨折，其中13例为Hippocrates法复位所致。本研究中，采用Hippocrates法复位的2例患者并发医源性肱骨近端骨折，其中1例为肱骨解剖颈骨折，予外展支具固定保守治疗，1例因骨折为粉碎性而不得不行人工肱骨头置换手术。Tamaoki等[9]认为，在行肩关节复位时，予利多卡因局麻后再行手法复位可减轻疼痛，缩短复位时间，减少并发症发生。许多学者建议行肩关节复位时使用静脉镇静，特别是对于初次发生肩关节脱位的患者[10]。常用药物是阿片类和苯二氮卓类，但它们有引起心血管不良反应和呼吸抑制的潜在风险，在老年患者中风险更高[11]。Kothari等[12]报道了一种安全有效的俯卧位肩胛骨复位法，复位前予芬太尼和咪唑安定镇痛镇静，其成功率达96%。不过采用该方法复位时间较长，且对肥胖患者难以适用，限制了其进一步推广[13]。

FARES法用于肩关节前脱位的复位具有快捷、复位成功率高、并发症少等优点，已逐渐被广泛应用。本研究表明，FARES法复位成功率高达94.4%，与既往报道相符。FARES法操作简单，可一人独自操作，无需麻醉，在牵引过程中轻柔抖动患肢，可使肌肉放松，避免对抗；而患肢外展至90 °后逐渐外旋，肱骨头缓慢靠近关节盂后顺利滑入，复位效果好，同时显著降低复位过程中的疼痛感。

综上所述，FARES法是治疗肩关节前脱位较理想的方法,值得临床上推广应用。