动脉瘤破裂位置对蛛网膜下腔出血后血凝块厚度及脑血管痉挛发生的影响

黄喆，董宇为

（动脉瘤性）蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）引起的脑血管痉挛可导致迟发性脑缺血[1]。目前常用CT 结合Fisher 量表预测动脉瘤性脑出血患者的脑血管痉挛风险及分层[2]。本研究旨在探讨动脉瘤破裂位置对SAH后血凝块厚度及脑血管痉挛发生的影响

1 资料与方法

1.1 一般资料和分组

选择2016年1月至2018年10月在我院就诊的动脉瘤性SAH患者180例，其中男48例，女132例，平均年龄（53.6±10.3）岁。纳入标准：年龄≥18岁；动脉瘤破裂；临床资料完整；在重症监护病房接受常规和标准化的SAH 治疗。排除标准：临床资料不全；在治疗之前死亡；影像学资料不清楚。所有患者或其家属均签订知情同意书，该研究经过我院伦理委员会的批准。根据动脉瘤破裂的位置将患者分为6 组，硬膜内颈内动脉（internal carotid artery，ICA）组58 例、椎动脉（vertebral artery，VA）组13 例、基底动脉（basilar artery，BA）组15 例、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）组30 例、涉及动脉周围动脉的动脉瘤（Peri）组8 例、前交通动脉（anterior communicating artery，ACoA）组56例。

1.2 方法

入组患者在住院期间，接受标准化的SAH 治疗。均行常规血管造影，确定血管痉挛的位置和程度，有症状或放射学血管痉挛的患者，在CT 或MRI上有明确的梗死证据均列为血管痉挛的脑梗死。根据巴罗神经学研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）量表确定血管痉挛的风险：CT 上无血液凝块（1 级），凝块厚度＜5 mm（2 级），凝块厚度5～10 mm（3 级），凝块厚度10～15 mm（4 级），凝块厚度＞15 mm（5 级）。评估各组患者的动脉瘤大小、动脉瘤位置、血凝块厚度及血管痉挛发生率。

1.3 统计学处理

使用GraphPad Prism Software 进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，方差分析；计数资料以率表示，χ2或Fisher 精确检验；单变量线性回归分析，利用Pearson相关系数比较血块厚度与动脉瘤大小的关系；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动脉瘤特征

180例患者的平均动脉瘤大小为（6.6±3.3）mm，各组动脉瘤的大小差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。在BNI量表各等级中，动脉瘤的大小差异无统计学意义（P＞0.05），见图1A。

2.2 SAH血凝块厚度和BNI量表级别

本研究中，入组患者血凝块平均厚度为（6.4±4.6）mm，BNI量表平均级别为（2.8±0.9）级。MCA组平均血凝块厚度最大，为（7.1±5.1）mm，BNI量表平均级别最高，为（3.1±1.0）级；Peri组平均血凝块厚度最小，为（5.3±3.2）mm，BNI量表平均级别最低，为（2.7±0.7）级；但各组间血凝块的厚度和BNI 量表平均级别差异均无统计学意义，见表1。线性回归分析显示，动脉瘤大小与SAH 凝块的厚度呈正相关的关系，但未达到统计学的意义（P=0.1085），见图1B。

2.3 血管痉挛的发生率

在本研究中，50.0%的患者发生影像学的血管痉挛，22.0%的患者出现症状性血管痉挛，6.5%出现脑梗死；Peri组的影像血管痉挛（78.0%）、症状性血管痉挛（56.0%）和脑梗死（22.2%）的发生率最高，见图1C；但各组血管痉挛发生率差异无统计学意义，见表1。相关分析显示，涉及动脉周围动脉的动脉瘤发生血管痉挛的风险显著增高的（P=0.0261）。

3 讨论

除了出血造成的危害之外，迟发性缺血性神经功能障碍（delayed ischemic neurological deficit,DIND）是颅内动脉瘤破裂所导致的SAH 的严重并发症[3,4]，发生率约为32.4%～42.0%，部分患者致残或恶化/死亡[5]。研究发现，23%的患者MRI 出现新发梗死而没有DIND 的表现[6]，34%的患者MRI 显示新发脑梗死，且临床出现DIND表现[7]。

本研究的结果表明，不同位置和不同大小的动脉瘤破裂后的血凝块厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。BNI 量表等级越高，血管痉挛的风险越大。但在BNI量表各等级中，本组动脉瘤的大小差异无统计学意义（P＞0.05），且各组间血凝块的厚度和BNI 量表平均级别差异均无统计学意义（P＞0.05）。在本研究中，Peri组的影像血管痉挛、症状性血管痉挛和脑梗死的发生率均最高，各组血管痉挛发生率差异无统计学意义；相关分析显示，涉及动脉周围动脉的动脉瘤（Peri 组）发生血管痉挛的风险显著增高（P=0.0261）

综上所述，动脉瘤的破裂位置对血凝块的厚度无影响，但是与血管痉挛的发生有关，涉及动脉周围动脉的动脉瘤发生血管痉挛的风险显著增高。本研究为小样本、单中心研究，要得到确切结论，尚需进一步研究。

表1 各组患者的临床基本特征（±s或%）

表1 各组患者的临床基本特征（±s或%）

图1 动脉瘤与血凝块厚度、血管痉挛发生情况的分析