前后联合入路内固定术治疗胫骨平台骨折的临床效果

赵利升

(孟津县人民医院 骨科，河南 洛阳 471100)

胫骨平台骨折是临床上常见的骨折类型，是由暴力因素导致的高能量创伤，若不及时治疗可引起膝关节肿胀、疼痛及膝关节功能障碍，导致患者生活质量严重下降[1]。目前，手术是治疗胫骨平台骨折的常用方法。膝前正中入路手术为传统的手术方式，对胫骨平台骨折有一定的疗效，但术后并发症较多，不利于预后。近年来，前后联合入路手术在临床上得到广泛应用并取得显著效果。本研究探讨前后联合入路内固定术对胫骨平台骨折患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2018年1月至2019年3月于孟津县人民医院治疗的94例胫骨平台骨折患者。根据手术方式将患者分为对照组(47例)和观察组(47例)。对照组：男24例，女23例；年龄21～57岁，平均(37.68±6.94)岁；骨折分型为Ⅳ型13例，Ⅴ型24例，Ⅵ型10例；坠落伤13例，交通事故伤22例，其他12例。观察组：男26例，女21例；年龄20～58岁，平均(39.36±7.35)岁；骨折分型为Ⅳ型15例，Ⅴ型23例，Ⅵ型9例；坠落伤11例，交通事故伤23例，其他13例。两组性别、年龄、胫骨平台骨折分型、受伤原因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：①经CT、X线等临床检查确诊为胫骨平台骨折；②单侧骨折；③在骨折发生后48 h内入院；④属于闭合性骨折；⑤无血管神经损伤；⑥无手术禁忌证；⑦具备手术适应证；⑧临床资料完整。(2)排除标准：①病理性骨折；②Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折；③合并骨筋膜室综合征；④免疫系统疾病；⑤严重肝、肾、心、肺等器官功能障碍；⑥严重精神障碍；⑦凝血功能障碍、造血系统异常；⑧妊娠期女性；⑨陈旧性骨折；⑩无法耐受手术或存在手术禁忌证；伴有严重感染性疾病。

1.2 手术方法

1.2.1对照组 对患者进行膝前正中入路内固定术治疗：(1)协助患者取仰卧位，硬膜外麻醉；(2)自髌尖上2 cm处经髌韧带、胫骨结节做一纵向切口至胫骨干中上段，显露胫骨平台干骺端折线；(3)切开筋膜，抬起半月板，显露内外侧关节；(4)修复处理骨折部位，利用克氏针固定；(5)复位满意后用T型钢板固定胫骨近端。

1.2.2观察组 对患者进行前后联合入路内固定治疗，具体如下。硬膜外麻醉，经前外侧入路时协助患者取卧位，经后侧入路时协助患者取俯卧位。经前外侧入路时，取前外侧切口，切开筋膜层，暴露骨折端，切开半月板下方，暴露关节，使用螺钉固定软骨，用锁定钢板对外侧柱实施固定。经后侧入路时，于腘窝内后方做一“L”状切口，掀起皮瓣全层，分离腓肠肌内侧头，暴露背侧关节囊和后柱。抬起关节面，采用克氏针固定处理，复位关节面骨块。采用支撑钢板固定后内侧骨片，采用后侧斜T型钢板固定后外侧骨片。于C型臂X线机透视下观察骨折复位情况，复位满意后清洗切口并缝合。

1.3 观察指标

1.3.1膝关节恢复情况 术后3个月，采用Marchant评分表评估患者膝关节功能恢复情况。评估标准：患侧膝关节伸直0°～15°，屈曲130°以上，活动时无疼痛，基本恢复正常为优；患侧膝关节伸直16°～30°，屈曲120°～129°，活动时偶有疼痛，有轻度不适为良；患侧膝关节伸直31°～40°，屈曲90°～119°，活动时有轻度障碍为可；患侧膝关节伸直40°以上，屈曲90°以下，活动时疼痛剧烈，活动受限为差。膝关节恢复优良率为优例数与良例数之和除以总例数。

1.3.2康复情况 康复指标包括术后负重时间、住院时间、骨折愈合时间等。

1.3.3并发症 并发症主要包括关节僵直、创伤性关节炎、膝周软组织损伤等。

2 结果

2.1 膝关节恢复优良率术后3个月，对照组疗效差者4例，疗效尚可者11例，疗效良好者14例，疗效优者18例。术后3个月，观察组疗效差者1例，疗效尚可者3例，疗效良好者19例，疗效优者24例。观察组膝关节恢复优良率[91.49%(43/47)]较对照组[68.09%(32/47)]高(χ2=7.982，P=0.005)。

2.2 康复指标观察组骨折愈合时间、术后负重时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者康复相关指标比较

2.3 并发症对照组发生关节僵直3例，创伤性关节炎3例，膝周软组织损伤5例；观察组发生创伤性关节炎1例，膝周软组织损伤2例。观察组并发症发生率[6.38%(3/47)]较对照组[23.40%(11/47)]低(χ2=5.371，P=0.021)。

3 讨论

胫骨平台骨折是指胫骨上端与下端接触面的平台发生骨折，波及内侧髁、外侧髁和髁间突关节面，占全身骨折的1%，可导致关节疼痛，影响患者的正常生活[2-3]。目前，临床医生治疗胫骨平台骨折的手术方法较多，但不同手术的疗效及安全性尚无定论。积极探索安全、可靠的手术方式对促进患者术后膝关节功能的恢复具有重要意义。

虽然膝前正中入路内固定术能在一定程度上改善患者的膝关节功能，但手术过程中会过度剥离膝前肌肉组织，破坏骨折端血运，从而导致皮肤坏死、切口愈合较慢等情况的发生，影响治疗效果，加上在胫骨平台后踝骨折治疗中存在手术视野受限的现象，造成手术医生在术中无法精确掌握解剖复位的具体情况，致使复位效果欠佳[4]。在进行前后联合入路内固定术的过程中，术者采用后内侧、前外侧切口以充分显露手术部位，可在直视下处理损伤组织并复位骨折，减少术中分离组织时对血管和神经的损伤，且后内侧切口与前外侧切口相距较远，有助于降低皮肤坏死等术后并发症的发生风险[5-6]。在暴露手术部位时，使患者维持屈膝位便可充分显露后侧骨折部分，避免牵拉后侧血管、神经，进一步加快损伤处理及骨折复位的速度，进而优化手术效果[7]。本研究结果显示，观察组骨折愈合时间、术后负重时间、住院时间均短于对照组，观察组膝关节恢复优良率高于对照组。这表明采用前后联合入路内固定术治疗胫骨平台骨折患者的效果显著，能改善膝关节功能，缩短康复时间。在前后联合入路内固定术时需注意：胫骨平台骨折患者多伴有骨折压缩和塌陷，复位后下方会形成空腔缺损，因此术中应进行植骨填充处理，以确保关节面有良好的支撑效果[8]。术前应准确评估患者骨折损伤的情况，选择合适的手术时机，尤其对患肢存在明显肿胀或出现局部张力性水疱者，入院后应及时抽出积血、脱水减压、跟骨牵引、预防感染及对症治疗，待患肢肿胀明显消退后再行手术治疗。本研究还发现，观察组并发症发生率低于对照组，提示前后联合入路内固定术可减少并发症的发生，考虑与手术视野开阔、操作精确、对周围组织干扰少等因素密切相关。

综上可知，采用前后联合入路内固定术治疗胫骨平台骨折的效果显著，能改善患者的膝关节功能，缩短康复时间，减少并发症，具有较好的临床应用价值。