两阶段认知行为治疗对精神分裂症住院患者的影响

邱允，马亚荣，佘生林，郑英君

精神分裂症是一组感知、思维、情感、行为等方面不协调的精神障碍疾病。目前抗精神病药对精神分裂症患者的阳性症状有一定疗效，但对阴性症状、社会功能恢复、提高治疗依从性等方面效果有限。国内外研究[1-2]发现药物治疗联合认知行为治疗(CBT)能促进患者精神症状改善、提高治疗依从性、改善自知力及提高社会功能等。经本院伦理委员会审核批准，本研究对住院精神分裂症患者采取药物治疗联合两阶段CBT干预方式，即在住院和出院早期集中强化CBT及出院后巩固CBT，避免患者出院后难以继续社区治疗，评估其对精神分裂症临床治疗中的增效作用。

1 对象和方法

1.1 对象

为2012年1月至2017年12月期间在本院住院治疗的精神分裂症患者。纳入标准：①年龄18～60岁，性别不限；②受教育年限>6年；③临床定式检查(SCID)符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)精神分裂症诊断标准；④阳性及阴性症状量表(PANSS)>60分。排除标准：①合并严重躯体疾病或有精神活性物质滥用；②孕/哺乳期女性；③入组前半年内规律服用氯氮平>200 mg/d；④入组前半年内使用过电休克治疗。共有158例患者入组，根据计算机产生的随机数将患者分为研究组(药物+CBT)和对照组(药物治疗)。入组者或其监护人对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.2 CBT方法 在药物治疗基础上给予研究组CBT，由心理治疗师根据个体CBT操作手册[4]完成。第1～3个月为强化治疗阶段，每周1～2次(45 min/次);12周内实施第1～17次治疗，以构建良好治疗同盟关系；使用ABC模型帮助患者发现事件、信念和结果的联系及运用放松技术改善焦虑、抑郁情绪；通过常态化、加强应对策略、推理链、向周围的人询问等方法改善幻觉妄想等阳性症状；加强行为干预、行为自我监控、活动规划、社会功能训练等减轻情感淡漠、快感缺乏、意志缺乏等阴性症状。在第6、9、12个月分别进行1次巩固治疗，应用易感性-应激模型、增强应对策略等预防患者复发。

1.2.3 临床评估 由通过一致性测试(Kappa>0.85)的精神科临床医生进行量表评定。评定者对患者分组情况并不知情。评定时间分别为基线期、随访3、6及12个月。

①PANSS：包含阳性症状量表(7项)、阴性症状量表(7项)及一般精神病量表(16项)。每项7级评分，分值越高，临床症状越重。②临床总体印象量表(CGI)：包括疾病严重程度和疗效总评，采用8级评分法。本研究仅评定疾病严重程度(CGI-S)，分值越高表明程度越严重。③个人与社会功能量表(PSP)：包含工作或学习、个人与社会关系、自我照料、干扰和攻击行为4个维度综合评估精神分裂症患者的社会功能，总分越高说明其社会功能越好。④自知力问卷(SAI)：包括对疾病的认知、应对精神病性症状的能力和治疗的依从性，总分越高表明其自知力越好。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件；计量资料符合正态分布采用独立样本t检验，非正态分布或方差不齐采用秩和检验；计数资料采用χ2检验；采用重复测量资料的混合效应模型分析(MMRM)比较两组患者的症状改善水平。检验水准α=0.05(双侧)。

2 结果

2.1 两组一般情况及临床资料比较

共纳入158例，研究组74例，对照组84例。随访结束时各脱落25例(33.8%)和28例(33.3%)，研究组和对照组各有49例和56例患者完成随访。两组间一般人口学情况及临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组社会人口学资料比较例数/M(P25，P75)]

2.2 两组临床量表评估结果比较

PANSS：两组PANSS评分随时间逐渐降低。随访12个月时研究组PANSS总分、阴性症状分、一般精神病理评分明显低于对照组(P均<0.05)；第12个月PANSS总分、一般精神病理评分的时间与分组交互效应显著(F=3.86，P=0.010；F=4.81，P=0.003)。CGI-S：两组CGI-S评分随时间逐渐降低；各时间点两组间差异无统计学意义(P>0.05)；第12个月的时间与分组交互效应显著(F=3.00，P=0.031)。PSP：两组间各时间点、各维度评分差异无统计学意义；第12个月的时间与分组交互效应不显著(P>0.05)。SAI：两组SAI评分随时间逐渐增高；两组间各时间点SAI评分差异无统计学意义；第12个月的时间与分组交互效应不显著(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者重复测量资料的混合效应模型分析

3 讨论

我国医疗资源分布不均匀，患者在专科医院住院治疗后回到当地难以继续社区治疗，由此本研究探索了两阶段CBT模式，即在住院和出院早期集中强化治疗及出院后巩固治疗，通过患者的精神症状、社会功能、自知力的改善程度探究该治疗模式对精神分裂症的可行性。

CBT最初针对阳性症状开展，Jauhar等[5]通过荟萃分析发现常规治疗联合CBT能较好地改善精神分裂症患者的阳性症状；但Lynch等[6]荟萃分析中并未发现CBT较对照组在治疗阳性症状方面存在优势。Birchwood等[7]对197例有命令性幻觉的精神分裂症患者行随机对照试验，结果发现9个月CBT结束时无治疗效应，但随访18个月时CBT显现出明显优势。王志强等[8]对32例社区慢性精神分裂症患者的随机对照试验中发现12周CBT后随访38周及64周时阳性症状较对照组明显改善。国内外研究均支持CBT能改善精神分裂症的阳性症状，且在治疗结束后随访阶段较常规治疗存在明显优势。

CBT联用改善阴性症状相关研究较少，其疗效亦存在争议。Velthorst等[9]的一项荟萃分析纳入30项研究2 312例患者，发现CBT尤其是个体治疗可改善阴性症状，但总体而言对阴性症状无效。吴会敏等[10]发现8周CBT可有效改善患者的阴性症状。本研究结果提示随访12个月时研究组PANSS总分、阴性症状分、一般精神病理分明显低于对照组，PANSS总分、一般精神病理评分时间与分组交互效应显著，但未发现阳性症状改善优于单用药物治疗；可能原因为本研究采用MMRM方法处理数据，与国内部分研究的统计方法有所不同；本研究对象多为慢性精神分裂症患者，且随访时间为12个月，药物联用CBT可能在该随访期限内并未显示其优势，评估其远期效果可能需要增加随访时间。本研究发现第12个月时研究组的阴性症状分显著低于对照组，尽管MMRM模型并未发现时间与治疗的交互效应；提示CBT联用有改善慢性患者阴性症状的可能性，而这种改善可能需要更久的时间(>12个月)才能显现。

既往普遍认为CBT可改善精神分裂症的社会功能。Laws等[11]通过纳入1 579例患者的27项研究发现，CBT可在治疗结束时改善社会功能，而在随访阶段差异无统计学意义。曹九英等[12]通过对80例首发精神分裂症患者2年追踪研究发现，CBT组患者的社会功能优于对照组。本研究中两组在随访结束时社会功能均有改善，但研究组并未存在明显优势，可能原因为本研究对象多为慢性精神分裂症，且与随访时间、研究评价工具、统计方法等因素差异有关。

现大多数研究均表明精神分裂症患者的自知力可通过CBT得到有效改善。陈恩民等[13]研究发现CBT组患者自知力较对照组明显提高。曹九英等[12]也发现CBT组患者的自知力优于对照组。本研究发现两组经治疗后自知力均有明显提高，但两组间差异无统计学意义；可能原因为本研究对象多为慢性精神分裂症患者，其现实检验能力长期受损，联合CBT较药物治疗并未存在明显优势。

综上所述，本研究发现在药物治疗基础上应用两阶段CBT治疗可有效改善精神分裂症患者的总体精神症状，减轻疾病的严重程度。未来可通过进一步随访研究CBT干预的效果以了解其对精神分裂症长期结局的影响。