家庭环境对伴对立违抗的注意缺陷多动障碍患儿的影响

熊伟，张恩，杨永春，朱文礼，王道金

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是较为常见的一类儿童精神疾病，其中60%的患者伴有对立违抗(oppositional defiant disorder,ODD)[1]。张华等[2]研究显示教养方式不当是ADHD高危因素。张亚峰等[3]对2000～2014年涉及中国儿童ADHD发病危险因素的Meta分析显示，良好的教养方式是ADHD保护性因素。家庭因素在ADHD及对立违抗的发生中具有重要作用；家庭矛盾是ADHD及对立违抗的危险因素[4]。本研究采用教养方式量表，比较伴或不伴ODD的ADHD患儿的父母教养方式方面差异，并对相关因素进行分析。

1 对象和方法

1.1 对象 入组者为2015年1月至2016年12月本院儿童心理门诊就诊、符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中ADHD诊断标准；排除广泛发育障碍、精神分裂症及其他精神障碍可能。ODD行为主要为明显不服从、对抗、消极抵抗、易激惹或挑衅行为特征；根据入组者是否伴有ODD行为将患儿分为两组。研究组：伴有ODD行为的ADHD患者100例。男61例，女39例；平均年龄 (10.5±1.3)岁；受教育年限(4.1±1.0)年；户籍：城市72例，农村28例。对照组：无ODD行为ADHD患者100例。男68例，女32例；平均年龄 (10.6±1.0)岁；受教育年限(4.0±0.9)年；户籍：城市78例，农村22例。两组年龄(t=-0.360,P=0.719)、受教育年限(t=0.758,P=0.450) 、性别(χ2=1.070,P=0.301)和户籍地(χ2=0.960,P=0.327)方面差异无统计学意义。入组者家长同意并能配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 家庭情况调查 采用自制家庭情况问卷采集入组者的一般人口学资料及家庭情况，包括父母是否健在、是否离异、父母受教育年限及职业；其中职业分为固定和非固定职业；家庭情况调查仅选择客观因素，不选择主观因素(如夫妻感情、家庭经济情况)。

1.2.2 父母教养方式评估 采用岳冬梅版父母教养方式调查问卷(EMBU)；该量表共115个条目，其中父亲因素58条，母亲因素57条，有从不、偶尔、经常、总是4个层次；其中父亲因素Ⅰ为情感温暖、理解，因素Ⅱ为惩罚、严厉，因素Ⅲ为过分干涉，因素Ⅳ为偏爱被试，因素Ⅴ为拒绝、否认，因素Ⅵ为过度保护；母亲因素Ⅰ为情感温暖、理解，因素Ⅱ过度干涉或保护，因素Ⅲ为拒绝、否认，因素Ⅳ为惩罚、严厉，因素Ⅴ为偏爱被试[5]。得分越高，说明该因子影响越大。量表评估由5年以上精神科临床工作经验的主治医生专人负责。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行数据分析，组间计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，采用Logistic多元回归分析。所有统计学检验均为双侧概率检验，取P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组家庭相关因素比较 两组父母年龄、受教育年限、职业状况比较差异无统计学意义；研究组中父母离异例数明显多于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组家庭情况比较例数，%)

2.2 两组EMBU评分比较 研究组EMBU父亲因素中Ⅱ(惩罚、严厉)、Ⅲ(过分干涉)、Ⅴ(拒绝、否认)评分及母亲因素中的Ⅱ(过度干涉或保护)、Ⅲ(拒绝、否认)、Ⅳ(惩罚、严厉)得分明显高于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 两组EMBU评分比较

2.3 伴ODD行为的ADHD患儿危险因素多元Logistic回归分析 以是否伴ODD行为作为因变量，将家庭因素及EMBU各项目作为自变量，多元Logistic回归分析显示，父母离异、父亲严厉、惩罚及过度保护的教养方式是危险因素。见表3。

表3 伴ODD行为的ADHD患儿危险因素多元Logistic回归分析

3 讨论

家庭环境在ADHD疾病过程中具有较为重要的作用，以往研究[6]发现儿童ADHD的影响因素是多方面的，其中不良的教养方式对ADHD的发生有着不可忽视的影响。相关研究[7]显示ADHD儿童家庭往往存在父亲惩罚严厉、拒绝否认、过度保护及母亲过分干涉、拒绝否认、惩罚严厉、母亲情感温暖缺乏的家庭教养方式。Bhide等[8]研究显示父母采用温暖的教养方式，儿童会更加有社会亲和性及责任感；而父母经常愤怒，则儿童会出现同龄人障碍，同时社会亲和性和自我控制能力会有显著下降。严厉而缺乏温暖的教育手段，又往往会加重ADHD患儿临床症状[9]。以上研究均从不同角度显示家庭环境在ADHD儿童发病、症状进展中有着不可忽视的作用。但是有关家庭环境对ADHD合并ODD患儿的研究较少。

在本研究中，相对于对照组，研究组父母离异比例较高，差异有统计学意义。研究组在EMBU量表中的父亲因子Ⅱ(惩罚、严厉)、Ⅲ(过分干涉)、Ⅴ(拒绝、否认)和母亲因子Ⅱ(过度干涉或保护)、Ⅲ(拒绝、否认)、Ⅳ(惩罚、严厉)得分高于对照组。多元Logistic回归分析结果显示父母离异、父亲严厉、惩罚以及父亲过度保护的教养方式是危险因素；父亲的教养方式有两个极端：过于严厉和过度保护。本研究提示家庭环境中离异家庭及父亲教养方式的极端化倾向是ADHD患儿出现ODD行为的危险因素。Noordermeer等[1]对比ADHD患者、ADHD合并ODD患者以及对照者的研究发现较多的生活不良事件是单纯ADHD和共患ODD的严重高危因素，父母批评、异常同伴关系、父母经济状况差，是ADHD合并ODD的危险因素；与本研究结论基本一致。

综上，ADHD家庭往往存在不良教养方式，不良的教养方式既是ADHD发病危险因素[6-8]，甚至导致ODD症状出现[1]，甚至有进一步发展为品行障碍的可能[10-11]。Sigfusdottir等[10]对10 838例冰岛青少年研究显示家庭冲突会加剧ADHD的发生，同时对ADHD儿童品行障碍有很大的影响。伴有品行问题的ADHD儿童的家庭环境常存在功能缺陷,家庭环境中的娱乐性可能是ADHD儿童发生品行问题的保护因素[11]。今后将进一步研究ADHD合并ODD患儿心理健康问题，尽量达到ADHD患儿最大康复效果。