日间腹腔镜胆囊切除术质量控制的研究进展

2020-10-29杨奕夫黎柏峰

腹腔镜外科杂志 2020年10期

杨奕夫，黎柏峰，肖艳

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院日间手术中心，湖南株洲，412007)

日间手术早年由国外提出，是患者入院、手术及出院在1个工作日内完成的手术，除外医师诊所或医院开展的门诊手术。国外日间手术分为两种:一种为不过夜手术，入院当天完成手术，一般术后6 h内出院；另一种为术后需留院观察一夜出院。我国日间手术起步较晚，直至2014年，国内日间手术相关论文发表出现大幅增加[1]。2015年中国日间手术联盟提出“日间手术”概念，指患者在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作。国家卫生计划委员会自2015年以来持续推进日间手术的发展，日间腹腔镜胆囊切除术(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)作为相对成熟的术式也已在国内多地开展。因此，为保障医疗安全，提高医疗服务，规范ALC的流程，提高质量控制，对日间手术研究领域至关重要。

1 对ALC安全性的验证

ALC自1990年由美国Reddick等报道[2]后，逐步发展成熟，其安全性、可行性已得到国外医疗工作者的肯定[3-4]。我国日间手术起步较晚，直至2001年，武汉、上海等地的医院才陆续开展日间手术。目前国内针对ALC的安全性分析汇总见表1。

表1 国内针对ALC的安全性分析

多篇国内文献报道均提出，ALC医疗质量较常规LC无差异。国内外针对患者年龄不同亚群的手术安全性进行了更加深入的研究。相关研究显示[13]，接受ALC的患者年龄不应超过65岁。然而解放军总医院的研究表明[9]，65岁以上老年患者ALC术后并发症、中转开腹率与再入院率与非老年患者相比差异无统计学意义。此外，一项多中心研究证明[14]，0～18岁无合并症的患者接受ALC是安全的。正如Carlomagno等[15]所言，年龄本身不是ALC的禁忌证。患者一般情况、疾病表现及外科医生的态度才是影响ALC患者早期出院的主要因素。英国Curtis等[16]的研究显示，对于无胆总管结石及肝功能正常的初次就诊患者行不过夜ALC是安全、可行的。然而值得一提的是，西南医院2017年的一篇meta分析[17]结果显示，不过夜ALC的安全性、有效性仍是不确定的。目前国内针对不过夜ALC的临床研究仅为臧安童等的报道[8]，其样本量相对不足(n＝78)，缺乏RCT对照研究。其研究中提出入组患者选择标准为，术后患者需有成人陪同，且家距离有急诊条件的医院车程为1 h内。而国外的相关研究均无类似要求。研究不足的主要原因考虑为欧美等发达国家成熟的双向转诊体系使得ALC患者在出院后能及时得到社区医院的联系与照顾，使患者术后观察与随诊成为常态。术后相关严重并发症可通过及时发现而积极处理。针对日间手术分级诊疗及社区康复已成为我国学者的研究热点之一。

2 对ALC手术相关的研究

LC已成为治疗胆石症的金标准，而ALC是对医疗流程的优化与再造。目前多数研究显示，ALC通常采用三孔或四孔法。因腹腔引流管导致的疼痛及相关并发症是影响ALC术后延迟出院的原因之一。因此解放军总医院的研究显示[18]，ALC术后无需常规留置腹腔引流管。Tebala等[19]的研究得出类似结论，无腹腔引流管是影响术后24 h出院的独立因素。但术中留置腹腔引流管是肝胆手术常用的技术，可减少腹腔感染、腹腔积液等并发症的发生，同时为发现术后胆漏、出血提供直接证据。对于术中不确定是否发生胆漏的患者，应尽可能放置引流管引流[20]。解放军总医院的研究[18]中，腹腔引流管留置时间平均为2.03 d，意味着部分留置腹腔引流管的ALC患者于术后第1天拔管出院。如何评价患者是否需要留置腹腔引流，如何用量化的指标作为ALC术后留置腹腔引流管的依据，可成为今后ALC研究的方向。

中转开腹率是多篇ALC研究中均提及的指标。中转开腹使得患者不仅术后创伤较LC明显增大，住院时间明显延长，还增加了患者的住院费用与病死率[21]。近年报道的LC中转开腹率为1.04%～10.71%[22]，而ALC中转开腹率为0.36%～0.8%。腹腔镜手术遇异常情况导致手术难度增加时，为避免继续操作产生的非必要损伤，及时中转开腹可使手术质量得到保障。LC中转开腹的直接原因考虑有三点:一是慢性炎症导致三角关系不清，严重腹腔粘连甚至胆囊十二指肠内瘘；二是术者术中相关操作导致出血、胆漏及胆管损伤；三是其他如解剖异常或胆囊癌等异常情况。术者技术水平、腹腔镜相关器械等因素同样可影响手术方式及术后恢复。这就意味着专科医师的术前评估变得尤为重要。目前国内外尚无针对ALC术前专科医师评估的相关文献发表。

除上述内容外，超声刀的使用是否利于ALC国外文献报道存有争议。LC术后当天出院的患者中，超声刀组正常出院率高于电钩组(73%～95%vs.66%～76%)[23-24]。国内相关meta分析[25]同样证明，LC术中应用超声刀在手术时间、术中出血量、术后疼痛、并发症发生率等方面较电刀具有优势。而芬兰Mattila等[26]在针对当天出院LC患者的研究中显示，两组手术时间、正常出院率、术中出血、术后疼痛及呕吐等方面并无差异。目前国内外尚无大样本及高质量RCT的相关研究。而术者手术熟练程度、患者经济条件等因素往往影响两者的选择与使用。

3 ALC围手术期管理的相关研究

3.1 患者标准严格的患者准入是日间手术成功的重要因素。除专科医师评估外，ALC患者还需经过术前麻醉评估。根据ASA分级标准，国内大多数研究中均以ASA评分≤Ⅱ级作为准入条件[6-11]。除合并症稳定在3个月以上的部分患者外，日间手术麻醉专家共识中ASAⅢ～Ⅳ级不建议行日间手术[27]。

3.2 疼痛管理作为麻醉实践的一部分，术后疼痛管理是日间手术贯彻ERAS理念术后管理的关键。日间手术后良好的镇痛，不但有助于预防循环与呼吸系统并发症的发生、改善术后转归、提高患者满意度，也是保证日间手术平稳进行的必要条件[28]。目前国内文献多采用口服NSAIDs类＋切口局麻药浸润的多模式镇痛方式。罗哌卡因作为术后镇痛较理想的局部麻醉药[29]，得到了较多的临床应用[10-11]。部分文献报道，使用镇痛泵即患者自控镇痛，可根据患者意愿及疼痛感受实现即时给药，在实现个体化给药的同时减少了药物引起的不良反应[30]。

此外，简单明了的术前患者教育，认真完备的术后随访与记录是保障术后镇痛质量的基本要求[28]。华西医院通过疼痛护理对ALC患者进行干预，在超前镇痛的前提下加强疼痛相关的健康指导与处理[31]，有效缓解ALC术后患者的疼痛。不仅如此，还根据ALC设置临床路径，按照计划、执行、检查与处理模式不断改进[32]，减少其临床路径变异，为保障ALC患者的医疗质量提供新方法。

3.3 护理因素与普通住院手术相比，ALC对医疗安全性、术后康复速度与质量要求更高，因此，护理工作也应及时更新理念、改进护理措施、优化护理流程，以适应学科发展。研究显示[33]，采用护理临床路径，改进ALC患者的护理工作，具体措施如术前准备工作中加入健康宣教的环节，强调快速康复外科的理念与作用[34]，加强心理护理，坚持快速康复的护理理念，缩短术后进食时间，刺激肠蠕动，恢复肠道功能，确保患者的机体功能尽快恢复等。改进后临床护理效果显著，能减少患者不良反应的发生，提高生存质量。