右美托咪定术前给药结合腹横肌平面阻滞在小儿腹腔镜手术中的效果观察

刘 鑫，杨小燕

(攀枝花市中心医院麻醉科，四川 攀枝花，617000)

近年，腹腔镜手术在我国临床治疗方面应用广 泛，具有微创、康复快等优点，小儿腹腔镜手术也逐渐应用于各类疾病的治疗中。有研究报道，苏醒期躁动在小儿腹腔镜手术中发生率较高[1]。躁动对尚年幼的患儿而言是不可忽视的，虽然其发病持续期可能不长，容易被忽视，但一旦发病未得到有效控制仍可能造成意外损伤，甚至危及患儿生命[2]。腹横肌平面阻滞是近年腹腔镜手术中应用较多的镇痛技术，在小儿腹腔镜手术中表现出较好的镇痛效果[3]，与之结合的传统镇静剂用以防止小儿术后躁动虽效果尚可，但同时存在的呼吸抑制作用对正处于发育期的患儿不利，可能造成神经系统或器官组织的损伤[3]。右美托咪定是一种低呼吸抑制作用的镇静剂，对低龄患儿可起到良好的镇静作用，更具保护性[4]。基于右美托咪定的药物特性，本研究提出将该药物于术前给药，并联合腹横肌平面阻滞镇痛，探讨腹腔镜手术患儿的具体反应，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月我院收治的施行腹腔镜手术的64例患儿。通过随机数字表法，分为观察组与对照组，每组32例。纳入标准:(1)患儿均无呼吸系统疾病；(2)无先天性神经功能损伤；(3)无药物过敏严重反应。排除标准:(1)1个月内有麻醉用药；(2)先天性心脏病；(3)皮肤过敏严重。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表1 两组患儿临床资料的比较(±s)

表1 两组患儿临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)体质量(kg/m2)手术时间(min)出血量(mL)性别(n)ASA分级(n)手术种类(n)男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 鞘状突高位结扎术 疝修补术观察组 7.27±2.29 23.11±4.92 26.93±5.38 1.64±0.58 17 15 13 19 18 14对照组 7.18±2.32 22.84±5.18 27.21±5.42 1.61±0.72 20 12 12 20 15 17 t/χ2值 0.156 0.214 0.207 0.184 0.577 0.066 0.563 P值 0.438 0.416 0.836 0.428 0.448 0.798 0.453

1.2 方法 麻醉:患儿入手术室后密切监测血压、血氧饱和度及心率，随后进行麻醉诱导:选用盐酸戊乙奎醚(规格2 mL∶2 mg)静注，剂量 0.01 mg/kg，芬太尼(规格 2 mL∶100 μg)静注，剂量 2 μg/kg，丙泊酚(规格 20 mL∶0.2 g)静注，剂量2 mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵(规格10 mg)静注，剂量0.2 mg/kg。麻醉诱导结束后，待患儿麻醉效果显现，进行气管插管，麻醉维持选用芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min-1(瑞芬太尼)及2%～3%七氟醚；对照组患儿接受单纯腹横肌平面阻滞镇痛。仪器:选择便携式超声仪、高频线性超声探头。首先进行皮肤消毒，随后将耦合剂(无菌)涂抹于超声探头上，并用无菌保护套包裹；将探头置于患儿腋中线、肋弓及髂前上棘之间，由浅到深探查，直至腹横肌平面。出现腹腔内容物(蠕动物体)即可确定腹腔位置，保持腹横肌平面目标于视野中心，采用平面内技术，将绝缘穿刺针(21G、50 mm)平行于超声束轴方向进针，将针尖缓慢推进至患儿腹横肌平面后，注入盐酸罗哌卡因(规格10 mL:100 mg，按C17H26N2O·HCl计)，由生理盐水稀释至0.25%，注入0.5 mL/kg。另一侧腹横肌平面阻滞步骤相同。观察组在对照组基础上于术前静脉泵注右美托咪定(规格2 mL:0.2 mg)15 min，剂量0.4 μg/kg。

1.3 观察指标 比较两组患儿用药前(T1)、术后即刻(T2)、拔管时(T3)、拔管后15 min(T4)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)水平，比较两组患儿术后镇静评分:采用Ramsay评分，满分6分，1分为烦躁无法入睡，6分为深度睡眠(呼叫无反应)，得分越高，镇静度越好。疼痛评分:采用FLACC法评价患儿疼痛，该评分主要通过患儿面部表情、腿部及全身活动等项目评价，每项有0分、1分、2分，分数越高，疼痛越严重，计总分。苏醒期躁动评分:应用Cravero评分法，迟钝，对刺激不反应为1分；睡眠，对刺激反应为2分；表现情绪，对刺激精确反应为3分；哭闹，有轻度躁动为4分；异常躁动，出现定向力障碍为5分。4分、5分表示存在躁动，计算患儿躁动发生率。计算并比较两组不良反应发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料如年龄、体重、手术时间、出血量、HR、MAP、Ramsay评分及FLACC评分以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，干预前后组内比较采用重复测量方差分析进行检验，而计数资料如性别、ASA分级、手术分类、躁动例数、并发症例数采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时刻HR、MAP水平的比较 T1时两组患儿HR、MAP及T2时MAP差异无统计学意义(P＞0.05)；T2时 HR 及 T3、T4时 HR、MAP，观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者不同时刻HR的比较(±s，次/min)

表2 两组患者不同时刻HR的比较(±s，次/min)

组别 T1 T2 T3 T4观察组 86.57±5.74 93.21±5.78 96.49±6.11 91.27±4.96对照组 87.03±5.66 97.84±6.07 108.32±6.45 101.62±5.49 t值 0.323 3.125 7.532 7.913 P值 0.374 0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者不同时刻MAP的比较[(±s)，mmHg]

表3 两组患者不同时刻MAP的比较[(±s)，mmHg]

组别 T1 T2 T3 T4观察组 72.57±7.52 73.21±7.21 69.54±7.03 65.58±5.81对照组 71.96±7.91 72.93±8.02 81.29±7.67 76.34±6.98 t值 0.316 0.147 6.389 6.702 P值 0.377 0.442 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组Ramsay评分、FLACC评分及Cravero评分的比较 T1时，两组患儿Ramsay评分、FLACC评分差异无统计学意义(P＞0.05)；T2、T3及 T4时，观察组患儿Ramsay评分均高于对照组，FLACC评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患儿发生躁动 1例(3.13%)，少于对照组(6例，18.75%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4～表6。

表4 两组患儿不同时刻Ramsay评分的比较(±s)

表4 两组患儿不同时刻Ramsay评分的比较(±s)

组别 T1 T2 T3 T4观察组 1.87±0.33 2.21±0.41 3.04±0.76 3.71±0.94对照组 1.91±0.35 2.04±0.36 2.35±0.68 2.62±1.03 t值 0.470 1.763 3.827 4.422 P值 0.320 0.042 ＜0.001 ＜0.001

表5 两组患儿不同时刻FLACC评分的比较(±s)

表5 两组患儿不同时刻FLACC评分的比较(±s)

组别 T 1 T 2 T 3 T 4观察组 1.2 4±0.2 6 1.6 8±0.4 3 2.0 4±0.5 1 2.2 4±0.5 6对照组 1.2 7±0.2 5 2.2 3±0.5 1 2.9 6±0.6 2 3.0 5±0.6 7 t值 0.4 7 1 4.6 6 4 6.4 8 3 5.2 4 7 P值 0.3 2 0 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

表6 两组患儿Cravero评分的比较[n(%)]

2.3 两组不良反应发生率的比较 观察组发生不良反应9例(28.13%)，与对照组的6例(18.75%)相比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表7。

表7 两组患儿不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

目前腹腔镜技术在我国已得到广泛应用，具有微创、术后康复快的独特优势，尤其低龄患儿，可尽量保证术后快速恢复，且安全性较高。但小儿腹腔镜手术通常采用全麻，临床经验显示小儿全麻手术中容易出现苏醒期躁动，临床上对此类并发症的研究持续进行，但其发病机制尚未明确[5]，目前公认度较高的可能机制是麻醉药物对中枢神经的抑制作用在患儿苏醒期逐渐消退，机体受到刺激后运动反应形成不自主运动现象[6]，这些刺激源包括术后疼痛刺激、药物反应刺激等，当刺激源对患儿中枢神经产生兴奋或抑制作用时，可能诱发躁动[7]。有研究发现[8]，小儿接受全麻手术后躁动发生率较其他年龄段患者高出18%～80%，这表明对于小儿全麻手术而言，防止躁动的发生，合理应用麻醉药物、进行有效镇痛是极其重要的。目前临床对于小儿麻醉镇痛方法提出多种方案，其中药物镇痛早期应用较多，但临床逐渐发现镇痛药物对患儿具有较强烈的副作用，容易引发各种不良反应，如瘙痒、呕吐等，而小剂量的药物镇痛又无法达到良好的镇痛效果，躁动依然频发[9]。

腹横肌平面阻滞是一种新的阻滞方法，在患儿腹横肌与腹内斜肌间进行局部麻醉药物注射，对该层走向的腹壁神经支配进行有效阻断，便可达到全腹壁神经阻滞效果，这对神经反应敏感的低龄患儿而言可有效减轻手术切口的疼痛[10]。但笔者认为，由于患儿个体代谢速率存在差异，阻滞时所注射的局部麻醉药物剂量如果把控不到位，阻滞效果可能受到较大影响，患儿疼痛反应依旧会成为躁动引发的主要因素。因此，行腹横肌平面阻滞的同时有必要进行镇静药物的辅助，巩固麻醉效果。

本研究结果显示，T2时 HR及 T3、T4时 HR、MAP，观察组均低于对照组，且 T2、T3、T4时观察组患儿Ramsay评分均高于对照组，FLACC评分均低于对照组，我们认为右美托咪定结合腹横肌平面阻滞对腹腔镜手术患儿具有更加明显的麻醉镇静作用，同时观察组患儿发生躁动1例(3.13%)，少于对照组的6例(18.75%)，表明此麻醉方案具有一定的安全性，患儿躁动发生率更低。右美托咪定由于其温和的药性与良好的镇静效果，在小儿手术中得到广泛应用[11-12]，其药理主要是作用于蓝斑核α2肾上腺素受体，抑制患儿交感神经持续兴奋状态，达到镇静作用；此药物是一种α2-肾上腺素受体激动剂，可表现出较强的亲和力，当其与患儿α2-肾上腺素受体结合后，可有效下调去甲肾上腺素释放量，使患儿交感活性得到降低并舒张血管，从而达到镇静效果。由于右美托咪定仅在半衰期内才会发生血药浓度变化的特点，传统的术中给药会使其在患儿体内存在时间过长，神经抑制、呼吸抑制作用时间加长，可能对患儿构成神经损伤，引发躁动，因此近年术前给药的方式报道较多[13-14]，疗效较好。

值得注意的是，由于右美托咪定对患儿的血管作用具有双向性，给药前期患儿血管会出现一定程度的收缩，然后持续舒张，可引起术中或苏醒期发生低血压。本研究中观察组2例出现低血压的不良反应，苏醒延迟4例，这可能是剂量问题所致，表明其存在较为明显的剂量依赖性，这与国内研究报道结论一致[15]。笔者在此提示，右美托咪定在小儿腹腔镜手术中的术前给药可达到良好的辅助镇静作用，但其合理剂量需进行更深入研究，以达到对全麻手术患儿镇静、保护的双重效果。

综上所述，腹横肌平面阻滞结合右美托咪定术前给药可达到更加明显的镇痛与镇静效果，改善躁动发生情况，对小儿腹腔镜手术的疗效提高具有临床意义；但由于该药物的剂量依赖性较为明显，其具体剂量应用需进一步研究，以得出最佳剂量使用方案。