经脐与经阴道免气腹单孔腹腔镜妇科手术的临床效果观察

罗迎春，于 江，莫洪敏，于锦玉，胡玲顺，钟俊妍，李 瑾

(桂林市人民医院妇科，广西 桂林，541002)

微创外科的目的是在保证手术疗效的基础上尽量减少创伤，降低手术应激反应。腹腔镜手术是微创外科的代表，许多Ⅰ类证据表明腹腔镜已成为妇科良恶性疾病的标准术式。在妇科领域中，外科手术经历了传统开腹到腹腔镜，这个转变就是微创治疗质的飞跃。与传统手术相比，经脐腹腔镜手术虽然具有创伤小、康复快的优势[1-2]，但其在腹部仍会留有微小疤痕，从而引起术后疼痛、切口感染、切口疝等。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔施术。这一概念首次提出后在临床上迅速掀起了探索的热潮，并成为近年微创外科领域研究的热点[3-5]。目前，NOTES仍有较多问题尚待解决[6-7]，经阴道NOTES已得到大多数医师的认同，并在临床上取得成功[8]，其不但可减轻术后疼痛、加速术后恢复，且术后体表无疤痕，受到广大医生及患者的喜爱。本研究讨论经脐与经阴道免气腹单孔腹腔镜妇科手术的应用并进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年8月至2019年8月在我院行腹腔镜妇科手术的72例患者为研究对象，随机分对照组与研究组，每组36例，对照组行经脐免气腹单孔腹腔镜手术，研究组行经阴道免气腹单孔腹腔镜手术，患者均有性生活史，肌瘤直径5～10 cm，肌瘤最多3枚。两组卵巢囊肿术前肿瘤标志物正常，囊肿最大直径为25 cm，两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较(±s)

组别 年龄(岁)体重指数(kg/m2)盆腔手术史[n(%)]子宫肌瘤[n(%)]附件囊肿[n(%)]异位妊娠[n(%)]不孕症[n(%)]输卵管切除[n(%)]一侧 两侧对照组 34.1±3.4 23.4±1.2 5(13.89) 6(16.67) 8(22.22) 11(30.56) 4(11.11) 3(8.33) 4(11.11)研究组 35.3±4.4 23.5±2.0 7(19.44) 7(19.44) 8(22.22) 10(27.78) 3(8.33) 5(13.89) 3(8.33)t/χ2值 0.886 0.758 0.400 0.094 0.000 0.067 0.000 0.141 0.000 P值 0.436 0.402 0.527 0.759 1.000 0.795 1.000 0.708 1.000

1.2 手术方法 两组手术均由同一医生完成，采用全身麻醉。研究组行经阴道免气腹单孔腹腔镜手术，使用常规电视腹腔镜系统及5～6 cm的切口保护套。术前准备:白带常规检查正常，术前1 d及当天行阴道碘伏消毒及三氧治疗(宫外孕患者除外)，患者取头低臀高膀胱截石位，臀部超过床缘5～10 cm，用骨科1.2 mm的Kirschner针于脐下2～4 cm旁开6～8 cm顺腹白线方向向下自耻骨联合上4 cm左右穿出(长约10 cm)，Kirschner针两端用钢针抓手固定后用吊链挂于悬吊支撑架，充分暴露手术空间；分别缝合两侧小阴唇及大阴唇，充分暴露阴道口；充分消毒阴道后，钳夹宫颈后唇向外向上提起，于后穹隆宫颈直肠腹膜返折下0.3～0.5 cm处横行切开皮肤深约0.5 cm，长约4 cm，皮钳钳夹阴道壁，上推阴道壁，暴露直肠返折腹膜，提起并剪开3～4 cm，手指探查确认已进入腹腔，7号丝线将前后腹膜分别与阴道壁缝合，避免腹膜缩回及对术野的遮挡，切口保护器置入盆腔(图1)，用常规腹腔镜器械由阴道切口进入盆腔施术(图2)。

图1 经阴免气腹单孔手术外部

1.2.1 子宫肌瘤剥除术 根据妇检及B超检查了解肌瘤大小、数量及位置，如为前壁肌瘤，则切开前壁，打开膀胱腹膜返折；如为后壁肌瘤，则切开后穹隆打开直肠返折腹膜，进入盆腔后术者用手探查触摸肌瘤位置、大小、数量，术中探查盆腹腔情况，将肠管上推暴露盆腔术野，子宫注射脑垂体后叶素，依次切开肌瘤表面达假包膜，抓钳钳夹肌瘤，剪开肌瘤包膜剥除肌瘤，小肌瘤可直接取出，大肌瘤经穿刺孔削苹果样取出，1号薇乔线分层缝合切口。

1.2.2 卵巢囊肿手术 电凝切开囊肿表面一小口，将囊肿完整剥除后经穿刺孔取出，尽量不要弄破囊壁，如囊壁过大，则切开囊肿吸净囊液后将囊肿提出腹腔剥除，囊壁经穿刺孔取出。2-0薇乔线连续缝合卵巢皮质。冲洗盆腔，查无活动出血，3-0薇乔线连续缝合腹膜关闭腹腔，同法连续缝合阴道壁。

图2 经阴免气腹单孔腹腔内操作图像

1.2.3 异位妊娠手术 提起患侧输卵管，6 U垂体后叶素稀释一倍后注入患侧输卵管浆膜后，电钩纵行切开妊娠部位，取出妊娠物，冲吸输卵管妊娠部位，充分止血后用3-0薇乔线间断缝合切口，冲洗盆腔，同法缝合腹膜及阴道壁切口。

1.2.4 不孕症 将通水管放入宫腔并固定，通入美兰液10 mL后，切开阴道壁，如输卵管通畅可见紫蓝色腹膜膨隆，更容易打开腹膜返折，术中探查盆腹腔情况，将肠管上推至上腹部，暴露盆腔术野，如粘连，则行粘连松解；如输卵管伞端闭锁，则行输卵管伞端造口。宫腔通入美兰液，了解输卵管通畅情况，剪开闭锁输卵管伞端行伞端造口，3-0微乔线间断缝合伞端浆膜使伞端自然外翻。冲洗盆腔，同法缝合腹膜及阴道壁切口。

1.2.5 输卵管切除及结扎 电凝切断双侧输卵管峡部及系膜，将输卵管结扎或切除后取出输卵管，冲洗盆腔，同法缝合腹膜及阴道壁切口。

1.2.6 附件切除 电凝切断患侧骨盆漏斗韧带、输卵管系膜、输卵管峡部及卵巢固有韧带，将附件切除后经穿刺孔取出，冲洗盆腔，同法缝合腹膜及阴道壁切口。

对照组:皮钳提起脐部周围皮肤，于脐孔正中纵行切开皮肤皮下及筋膜长2.5～3 cm，提起腹膜并打开腹膜，与切口等大，将一次性切口保护器置入腹腔作为单孔操作孔，置入腹腔镜探查腹腔，如无严重粘连，则用骨科1.2 mm Kirschner针于脐下2～4 cm旁开6～8 cm顺腹白线方向至耻骨联合上约4 cm穿出(长约10 cm)，Kirschner针两端固定后用吊链挂于悬吊棒横杆，充分暴露腹腔手术空间(图3)。手术床向术者左侧倾斜约15度。患者取头低臀高膀胱截石位，臀部超出手术床缘5～10 cm。常规宫腔放置举宫器，手术结束后用3-0薇乔线连续分层缝合切口，使切口缩小，使脐部皮肤皱褶遮盖切口(图4)。手术方法同研究组。

图3 经脐免气腹单孔外部

图4 经脐免气腹单孔缝合后的切口

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，其中对照组与研究组均有2例因术野暴露欠佳改行单孔气腹腹腔镜手术，对照组与研究组均有1例不孕症患者，盆腔致密粘连转行气腹3孔法手术，术中及术后无大血管、肠道、输卵管、膀胱损伤等并发症发生，术后对照组4例、研究组5例子宫肌瘤剥除术后第1天体温最高达38.3℃，术后14～18 h拔除尿管，小便均能自解，无尿潴留。两组术后均无腹盆腔及其他部位感染。研究组术后肛门排气时间、术后疼痛、术后下床活动时间、住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组手术时间、出血量、中转气腹手术例数差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况及术后恢复情况的比较(±s)

表2 两组患者手术情况及术后恢复情况的比较(±s)

∗Fisher精准检验

组别 手术时间(min)出血量(mL)转多孔手术(n)转气腹单孔手术(n)排气时间(h)术后止痛例数(n)术后下床时间(h)术后住院时间(d)对照组 49.0±15.2 30.0±10.5 1 2 24.0±3.1 6 14.0±1.3 5.7±0.5研究组 48.3±15.3 30.0±10.4 1 2 18.0±3.2 0 10.0±1.1 3.3±0.6 t/χ2值 0.432 0.624 0.000 0.000 6.214 6.545 5.736 4.214 P值 0.079 0.231 1.000 1.000 0.041 0.025∗ 0.041 0.031

3 讨 论

自然腔道单孔腹腔镜手术是新兴的微创技术，阴式手术的发展也是妇科手术演变创新史，阴式手术于20世纪中期由西方传入我国，历经半个世纪的锤炼，新世纪初期提出了“新阴式”手术的理念，将阴式手术技巧总结提高并引入先进手术器械，提高了手术效率，降低了副损伤，更加符合“精准医学”的要求[9]。由于阴道切口隐蔽，阴道黏膜由内脏神经支配，无精确的疼痛定位，且痛域很高，疼痛刺激感觉迟钝，因此术后基本无疼痛，经阴道手术为经黏膜施术，几乎接近无疤痕的单孔腹腔镜技术，受到广大中青年女性的青睐[10]。

对于经阴道免气腹单孔腹腔镜妇科手术，我们体会:(1)术前对患者进行筛选，均为有性生活史，术前充分阴道消毒，排除阴道炎，选择良性病变，肌瘤直径在10 cm内，超过10 cm的良性卵巢囊肿可将囊肿切开放液后提出腹腔直视下手术，囊液不会污染上腹部，达到开腹的效果，要求BMI＜23 kg/m2，使用常规腹腔镜手术器械，如患者BMI＞23 kg/m2或麻醉效果不佳，可用自制的密闭充气装置行充气手术，手术成本低。(2)患者取膀胱截石位，臀高头低，使盆腔充分暴露，便于手术操作，臀部超过床缘5～10 cm。(3)因经阴道免气腹单孔腔镜手术为单一操作孔，操作部位较经脐距离近，可形成相对有效的三角，操作时镜头与器械不容易相互干扰，术中不但可通过触摸了解评估肿瘤性质，对于盆腔有粘连的患者还可徒手分离粘连后再置入切口保护器，且器械的出入在可视下进行，位置较低的囊肿或肌瘤，可直视下使用常规阴式器械操作；位置较高的囊肿或肌瘤，可配合腔镜器械操作，手术相对容易且更安全。助手根据术者的操作需要不断调整镜头位置。利用多通路的特点，术中遇到困难时及时转换到不同的通路进入器械，以便操作[11]。(4)因无气腹，助手可置入吸引器协助暴露术野、吸烟雾或出血，使手术野更加清晰。(5)因切口保护器为6～7 cm大，切口大小不能超过7 cm，太大不易固定，将保护器置入盆腔后向外牵拉缩短，避免保护器置入太深将附件覆盖，无法操作，镜头选择5 mm，相对拓宽了操作空间，避免镜头与器械相互干扰。(6)3-0薇乔线连续缝合腹膜，连续内翻缝合阴道壁，避免切口息肉产生及线头吸收缓慢影响性生活，术后腹部无疤痕，术后半个月门诊复查阴道切口完全愈合，无明显手术疤痕，较经脐单孔更美观。

本研究结果表明，经阴道免气腹单孔腹腔镜妇科手术较经脐单孔免气腹腔镜手术具有更多优势，与对照组相比，研究组不但腹壁无疤痕，还可避免脐部切口导致的潜在并发症的风险，如腹壁血管损伤、切口疝、穿刺孔部位术后粘连等，术后基本无疼痛，术后肛门排气、下床活动均早于经脐免气腹单孔腹腔镜手术，促进了术后康复，缩短了住院时间，更体现微创等方面的优势。术后疼痛可造成胃肠道蠕动减少，呼吸减弱而无法有效咳嗽，尿道括约肌功能抑制引起尿潴留，全身应激反应增强[12]，因此本研究中经阴组首次排气时间、术后住院时间均低于对照组。但因经阴道进行操作，应选择有性生活的患者，术前患者知情同意，术者不但应具备丰富的开腹、腹腔镜及阴式手术经验，而且还应具备丰富的经脐单孔手术经验，有丰富的阴式手术经验才能顺利打开膀胱及直肠腹膜返折，但对于有严重盆腔子宫内膜异位症患者经阴道腔镜手术打开腹膜返折困难，应避免选择此类患者行经阴道免气腹腹腔镜手术。对于有手术史导致盆腔粘连严重及过度肥胖的患者，经脐及经阴道免气腹腹腔镜手术腹盆腔暴露欠佳，可改行气腹手术，术前应充分对患者进行评估，选择合适的手术路径；对于恶性肿瘤患者，经阴道免气腹单孔腹腔镜技术尚未成熟，需进一步摸索及探讨。

目前经阴腹腔镜手术可完成部分妇科手术，主要优势是美容及减轻疼痛。掌握经阴道NOTES的关键是在传统腹腔镜手术的基础上，积累操作经验、熟悉阴式手术技巧。目前，国内外关于经阴道NOTES的研究均为病例报告或回顾性病例分析研究，尚无关于经阴腹腔镜手术大样本量、多中心前瞻性随机对照研究确定患者能否获益。随着经阴免气腹单孔腹腔镜技术的不断成熟，会越来越受到广大患者尤其年轻爱美患者及医生的喜爱，值得逐步推广。