腹腔镜胆囊切除胆总管探查术后多模式镇痛的优化策略

刘力玮，郑亚民，刘东斌，王悦华，刘家峰，仝小刚，江 华，曹 锋，姚贵宾，徐大华

(1.首都医科大学宣武医院普通外科，北京，100053；2.首都医科大学第一临床医学院)

术后疼痛是外科手术的常见现象，中重度疼痛是影响患者术后恢复的重要因素。良好的疼痛控制策略可减少术后疼痛造成的应激反应，加速早期肠道功能恢复，促进患者早期经口摄食、早期下地活动，达到快速康复效果[1]。随着微创外科技术的发展，相较开腹手术，腹腔镜手术后切口疼痛更轻、住院时间更短、并发症发生率更低[2-4]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)通过切口局部镇痛可达到比较满意的止痛效果。然而对于更复杂的腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，由于手术范围更广、操作时间更长、胆汁对周围组织的刺激、胆道受到刺激的痉挛反应、放置T管与引流管等多种因素所引起的术后疼痛，更多属于中-重度疼痛，需联合局部切口镇痛与全身镇痛的多模式镇痛策略。选择全身镇痛药物时，阿片类药物镇痛效果较强，但副作用明显，而在非甾体类止痛药中，选择性环氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制剂的镇痛效果相对较弱，如何选择有效药物并减少并发症是目前的研究热点。本研究探讨LC＋LCBDE术后多模式镇痛的优化策略，以分析非甾体类止痛药与阿片类药物对术后全身镇痛的效果、成本及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为前瞻性随机对照研究，在PfizerIIR研究基金支持下开展，并通过首都医科大学宣武医院医学伦理委员会审批。选取自2017年1月1日首都医科大学宣武医院普通外科收治的胆囊结石合并胆总管结石行LC＋LCBDE的患者。采用信封抽签法将患者随机分为研究组与对照组，每组计划纳入60例以上患者。研究组采用术中切口浸润镇痛联合术后选择性COX-2抑制剂(帕瑞昔布钠)定时静脉输入全身镇痛方案，对照组采用术中局部切口浸润镇痛联合术后持续性阿片类药物静脉泵(舒芬太尼)泵入全身镇痛方案。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)胆囊结石合并胆总管结石行LC＋LCBDE(胆道切开一期缝合或T管引流)；(2)18岁以上，精神与智力正常，能完成正确的疼痛量表评估；(3)签署研究知情同意书、手术知情同意书与麻醉同意书，并签署研究同意书，接受随机分组确定多模式镇痛方案。排除标准:(1)无法完成既定镇痛方案，考虑因素包括伴发疾病、药物过敏等；(2)恶性肿瘤；(3)行LC联合腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术；(4)合并肝内胆管结石；(5)既往行内镜逆行胰胆管造影、内镜十二指肠乳头括约肌切开术；(6)急性胰腺炎；(7)中转开腹；(8)出现严重手术并发症并行非计划2次手术。

1.3 操作流程 根据病史、症状、体征、实验室检查及MRCP等影像学检查结果确诊胆囊结石合并继发性胆总管结石，行LC＋LCBDE，胆管切开后根据情况选择一期缝合或T管引流。术前放置胃肠管、尿管，采用全身麻醉，气腹压力维持在12～14 mmHg。(1)局部切口镇痛:术中手术切口局部浸润镇痛作用强度高、时间长的罗哌卡因，浓度选择1%，容量20 mL。对于手术切口，手术完成拔除Trocar及腔镜器械后，切口周围皮肤、皮下组织分两层注射罗哌卡因有效浸润，进行切口镇痛。注射进针为切口两侧0.5～1.0 cm，范围达到切口周围1 cm以上。(2)研究组术后选择性COX-2抑制剂定时静脉输入全身镇痛:术后2 h开始，定时静脉输入选择性COX-2抑制剂药物(帕瑞昔布钠)，每次剂量为40 mg，每天总剂量80 mg。静脉输注，每12 h一次，持续48 h。(3)对照组术后阿片类药物静脉泵持续性泵入全身镇痛:选择48 h静脉用自控止痛泵，根据患者体重配置镇痛药物，使用阿片类镇痛药物舒芬太尼，加入镇痛泵使扩张囊的顶端到达泵体的100 mL刻度处。手术接近结束时先为患者推注一次首剂量，使镇痛药物迅速达到有效浓度。然后将镇痛泵连接到患者静脉输入通路，持续自控式泵入，速度为2 mL/h，持续时间48 h。

1.4 研究指标 观察两组患者一般情况:性别、年龄、BMI、胆总管结石数量与大小(最大结石直径)、胆总管直径、伴发急性胆管炎、腹部手术史、手术时间、术中出血情况。术后镇痛效果指标:疼痛程度(术后24 h、48 h静息痛与运动痛，采用标准数字评分法疼痛等级评定量表)、术后首次下地活动时间(术后首次下地独立行走的时间)、术后拔除胃管时间、术后拔除尿管时间、术后肠蠕动恢复时间、术后睡眠质量(患者主观评价好或不好)。安全性指标:止痛药物副作用，包括消化道症状(恶心、呕吐、消化道出血)与中枢性症状(头晕)。成本指标:住院花费、术后镇痛治疗花费、术后住院时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计数数据以率表示，采用χ2检验，计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况的比较 研究时间2017年1月1日至2019年12月31日，研究开始纳入首都医科大学宣武医院普通外科收治的207例胆囊结石合并胆总管结石行LC＋LCBDE的患者，研究中排除39例，其中2例(0.97%)术后确诊为恶性肿瘤；12例(5.8%)术中行LC联合腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术；13例(6.3%)腹腔镜操作困难，中转开腹；5例(2.4%)合并肝内胆管结石；4例(1.9%)合并急性胰腺炎；3例(1.4%)既往行内镜逆行胰胆管造影。根据纳入与排除标准，最终共纳入168例，其中研究组85例，对照组83例。两组患者性别、年龄、BMI、胆总管结石数量与大小、胆总管直径、伴发急性胆管炎、既往腹部手术史、手术时间、术中出血情况差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者术后效果的比较 术后24 h、48 h，两组患者静息痛、运动痛及术后拔除胃管时间、拔除尿管时间、影响睡眠情况差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组术后首次下床活动时间、肠蠕动恢复时间优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者药物副作用、安全性及治疗成本的比较 两组患者术后消化道出血、住院时间、住院花费差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组术后恶心、呕吐、头晕比例、镇痛治疗花费低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)男 女BMI(kg/m2)结石数量(n)结石大小(cm)胆总管直径(cm)急性胆管炎(n)腹部手术史(n)手术时间(min)术中出血量(mL)研究组 63.5±12.1 40 45 26.5±4.4 1.6±0.8 0.7±0.3 1.2±0.3 23 16 112.2±28.3 55.3±21.2对照组 62.8±13.2 41 42 25.3±4.7 1.7±0.9 0.6±0.3 1.1±0.3 26 14 108.5±26.2 51.5±18.8 t/χ2值 0.762 0.139 0.764 1.102 1.213 1.031 1.325 0.925 1.649 1.532 P值 0.498 0.796 0.523 0.268 0.364 0.356 0.248 0.368 0.182 0.954

表2 两组患者术后效果指标的比较(±s)

表2 两组患者术后效果指标的比较(±s)

组别 术后24 h 术后48 h静息痛 运动痛 静息痛 运动痛首次下床活动时间(h)肠蠕动恢复时间(h)拔除胃管时间(h)拔除尿管时间(h)影响睡眠(n)研究组 2.9±0.9 3.7±1.2 1.6±0.2 2.2±0.6 16.1±4.1 15.1±3.9 28.2±5.3 22.3±4.5 7对照组 2.6±0.8 3.6±1.1 1.5±0.3 2.3±0.7 25.1±3.6 24.9±3.5 29.5±4.7 23.4±3.9 6 t/χ2值 1.587 1.265 0.975 1.426 3.1 3.316 1.648 1.256 0.163 P值 0.156 0.326 0.364 0.482 0.002 0.012 0.896 0.468 0.642

表3 两组患者药物副作用、安全性与治疗成本的比较(±s)

表3 两组患者药物副作用、安全性与治疗成本的比较(±s)

组别 术后恶心[n(%)]术后呕吐[n(%)]术后消化道出血[n(%)]术后头晕[n(%)]住院花费(元)镇痛治疗花费(元)术后住院时间(d)研究组 4(4.7) 2(2.4) 1(1.2) 3(3.5) 49 195.3±12 102.6 215.3±91.5 4.5±1.7对照组 12(14.5) 9(10.8) 2(2.4) 15(18.1) 49 080.2±13 102.7 509.8±79.2 5.1±1.9 t/χ2值 5.832 3.128 0.165 6.257 0.926 8.246 1.026 P值 ＜0.001 0.013 0.673 ＜0.001 0.383 ＜0.001 0.317

3 讨 论

止痛技术是外科手术发展的基础，包括术中麻醉与术后镇痛。手术造成的疼痛是神经、肌肉、纤维组织被切断及创面组织分泌的化学损伤、术后活动对切口的物理牵拉必然引起的。手术切口部位疼痛是临床最常见、需紧急处理的急性疼痛，可造成患者耗氧量增加、心血管负担加重、胃肠功能恢复延迟、神经内分泌的应激反应与心理负担。有效镇痛不仅是顺利进行手术的必要条件，也与术后患者康复有着重要的关系。Apfelbaum等[5]随机抽样调查了250例近期经历外科手术的成人患者，术后急性疼痛发生率为82%，其中86%为中度及以上疼痛[5]。有效控制术后疼痛可减少术后应激反应，促进手术切口愈合，降低术后并发症发生率，具有快速康复、提高患者舒适度与满意度等积极影响，可最大限度地提高术后生活质量，尤其可有效减少术后慢性疼痛，避免整体医疗成本的增加[6]。

术后疼痛多因手术切口局部组织的损伤、炎症反应，使疼痛介质大量产生与聚集，导致外周、中枢敏感化，引起痛觉过敏[7]。LC一般切口小、创伤小，术后疼痛多为轻-中度疼痛，局部切口浸润麻醉镇痛效果较好。LC＋LCBDE术后疼痛形成的影响因素更加复杂，不仅有手术切口局部因素导致的疼痛，还有术后胆道痉挛、肠蠕动不良、腹腔积液积血及残余胆汁刺激、气腹刺激引起的碳酸血症膈肌痉挛、引流管刺激或T管牵拉刺激等多种因素导致的疼痛，更多患者存在中-重度疼痛[8-9]。本研究以接受 LC＋LCBDE的患者为研究对象，并未纳入腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术的患者，因其手术复杂程度相对较低，术后疼痛因素较少。复杂的腹腔镜胆总管手术患者术后需联合局部切口浸润镇痛与全身药物镇痛的多模式镇痛。美国麻醉医师协会(ASA)制定围手术期镇痛指南时，71.7%的专家强烈支持术后尽可能采用局部与全身联合的多模式镇痛[10]。《2009年中国成人手术后疼痛处理专家共识》中推荐联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，减少镇痛药物的剂量与副作用，增加镇痛作用的协同，从而达到最大的效应/副作用比[11]。对于腹腔镜胆总管手术后多模式镇痛的选择仍缺乏标准与规范，一般认为联合局部麻醉药切口浸润与全身性镇痛药，才能达到成本、效益、安全性的一致。

本研究结果显示，术后24 h、48 h，两组患者静息痛与运动痛的镇痛效果基本一致，均可获得满意的镇痛效果，研究组中1例患者术后达到重度疼痛，加用阿片类药物后重度疼痛得到明显缓解，术后恶心、呕吐、头晕的副作用明显少于对照组，表明全身应用镇痛药中选择性COX-2抑制剂的安全性较传统应用阿片类的安全性更高。在全身性镇痛药物中，传统的阿片制剂与中枢性特异性受体相互作用，能有效缓解中-重度疼痛，但其不良反应严重。主要包括成瘾性、抑制呼吸、头晕、头痛、恶心、呕吐、尿潴留、抑制迷走神经的兴奋、导致肠道功能不能恢复等，影响患者的生活质量及延迟术后康复。阿片制剂应用过量可造成死亡，引起公共健康危机[12]。非甾体类止痛药是国内共识、国外指南推荐的术后镇痛的基础用药。炎症反应时，非甾类抗炎药通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素生成，从而缓解炎症、减轻疼痛。由于其胃肠道副作用，非甾体类止痛药在临床上的应用受限。COX-2特异型抑制剂的止痛效果与传统非甾体类止痛药相似，而且副作用轻微[13]。非甾体类抗炎药帕瑞昔布钠是注射用高选择性COX-2抑制剂，通过减少外周炎症反应，调节伤害感受器，减轻中枢敏感化，为围手术期疼痛管理提供了重要保障[7]。因此在镇痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，以减少术后头晕、恶心、呕吐、消化道出血等不良反应的发生；同时促进早期下床活动、肠蠕动的恢复，加快拔除胃管、尿管，进一步提高患者术后睡眠质量。研究组术后镇痛花费明显低于对照组，减少了阿片类药物应用的高花费，减轻了经济负担。因此，对于肝胆外科的微创手术，合理选择有效的全身镇痛药物，减少多模式镇痛中的高花费及副作用的发生，不仅合乎微创外科与快速康复外科的原则，而且更利于微创手术的开展，增加手术床位周转，缩短住院时间，提高患者满意度与接受度。

综上所述，LC＋LCBDE术后联合局部切口浸润镇痛与非甾体类抗炎药可获得满意的疼痛控制效果，且头晕、恶心、呕吐等不良反应发生率低，可减少阿片类药物应用的高花费与副作用。对于腹腔镜手术，需依据手术特点制定个体化的镇痛方案，达到有效的治疗效果，同时保证更好的安全性。