咽反射功能对洼田饮水试验评估吞咽障碍准确性的影响

张蒙蒙，孙洁，陈伟，徐新平

脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其发病率逐年增高。调查报道，约有80%的急性脑卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍可引起吸入性肺炎、营养不良、脱水等影响患者生活质量的并发症，严重时甚至会造成生命危险[2]。因此，早期筛查和诊断脑卒中后可疑吞咽障碍患者显得十分必要。如今，国际公认的评估吞咽障碍的金标准是吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，但由于受卫生技术条件及病人一般情况等影响，VFSS的早期应用及推广受一定限制。洼田饮水试验(water swallowing test，WST)简单易行、无创安全，是临床中广泛应用的初步筛查方法。而近年来，在大量临床工作中发现，对于部分咽反射异常的患者，尽管WST筛查结果阴性，但在完善VFSS时仍能发现明显的异常情况。关于咽反射功能对WST评估吞咽障碍准确性的影响，国内外尚未有相关文献报道。本研究以VFSS为“金标准”[3]，探讨WST在咽反射正常及异常患者中诊断吞咽障碍及筛查误吸的差异性，以期明确咽反射检查在临床早期筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～11月在徐州市中心医院神经内科及康复科住院的脑卒中后吞碍患者100例。入选标准：经头颅CT或MR证实存在脑出血或脑梗死；神志清楚，能够配合完成相关检查；无认知功能障碍，简易精神状态量表评分≥17分；存在吞咽障碍临床症状，如流涎、呛咳、吞咽阻塞、食物滞留、口唇闭合不全等。排除标准：脑卒中外的其他疾病引起的吞咽障碍，如食管肿瘤、脑外伤等；有咳嗽咳痰、发热等肺部感染症状者。患者在入组1周内完善咽反射、WST及VFSS检查。根据咽反射检查结果，将100例患者分为咽反射正常组59例，咽反射异常组41例。2组患者一般资料的比较无统计学差异。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 评定方法

1.2.1 咽反射检查 检查方法：用压舌板刺激患者舌根、咽后壁等触发区，引起软腭上抬，腭弓缩紧，舌根紧张等恶心反应，即咽反射[4]；检查过程中注意避免过度损伤，减少检查过程中的不适。判断：触觉刺激单侧或双侧咽后壁等部位无反应或反应减弱，则为异常。

1.2.2 WST 检查方法：患者取坐位，准备30ml温开水,嘱其尽量一次性饮下。观察饮水时间、次数及呛咳情况。WST评定分为 5种简况：①可一次喝完，无呛咳(a．5 s以内；b．5 s以上)；②分2次以上喝完，无呛咳；③能一次喝完，但有呛咳；④分2次以上喝完，并有呛咳；⑤频繁呛咳，难以全部喝完。吞咽障碍阳性判断：WST评为①b或②～⑤，可记为阳性。误吸判断：饮水过程中，出现呛咳者，可视为存在误吸风险，即WST评为③～⑤。

1.2.3 VFSS检查 患者入组后一周内完善VFSS检查。①仪器设备：数字化多功能胃肠造影机。②造影剂制作：应用350mg/ml 的碘海醇50ml、增稠剂(奥特顺咽凝固粉)。按照比例调制成流质、半流质(碘海醇50ml+增稠剂 0.75g)、糊状(碘海醇50ml+增稠剂1.5g)。③检查方法：嘱患者取端坐位，从半流质开始，依次吞咽3种不同性状的造影剂。根据半流质吞咽情况，决定是否继续其他两种造影剂检查。在正侧位下观察患者在吞咽过程中是否存在误吸、呛咳、渗透及残留等临床表现。若患者出现误吸，则立即停止检查。④误吸结果判断:采用Rosenbek渗透-误吸量表判断病人误吸情况[5]。共分为8级：1级，造影剂未进入气道；2级，进入气道，位于声襞以上且可通过咳嗽清除；3级，进入声襞以上气道，无法自主清除；4级，附着于声襞，能够清除；5级，附着于声襞，但无法通过咳嗽清除；6级，进入声襞以下气道，可从气道清出或进入喉部；7级，进人声襞以下气道，虽可诱发保护性咳嗽反射，但无法清除；8级，进入声襞以下气道，无咳嗽等表现。等级≥6级记为误吸阳性。⑥吞咽障碍判断：采用VFSS吞咽困难评定量表进行评估[6]。该评估量表包括口腔期(食物能否顺利进入咽喉部)、咽期(会厌谷及梨状窝残留情况)及误吸程度3个具体评分内容。总共10分，分数越高，表示吞咽功能越好。评分<10分记为吞咽障碍阳性。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。以VFSS为“金标准”，分别计算WST在咽反射正常、异常患者中诊断吞咽障碍和筛查误吸的灵敏度、特异度。应用卡方检验及Fisher确切概率法比较WST对2组患者诊断吞咽障碍及筛查误吸的检出效率。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WST评估咽反射正常组、异常组患者的吞咽障碍情况 以VFSS为“金标准”，WST诊断正常组患者吞咽障碍的灵敏度为98.15%，特异度为40.00%；筛查误吸的灵敏度为60.47%，特异度为68.75%。WST诊断异常组患者吞咽障碍的灵敏度为88.24%，特异度为42.86%；筛查误吸的灵敏度为36.67%，特异度为72.73%。见表2。

2.2 WST对2组患者评估吞咽障碍准确性的比较 在诊断吞咽障碍方面，2组间的灵敏度(P=0.071)、特异度(P=0.689)差异均无统计学意义。在筛查误吸方面，WST对咽反射正常组患者筛查误吸的灵敏度优于异常组，差异有统计学意义(P=0.045)，2组间特异度的比较差异无统计学意义(P=0.059)。见表3。

表2 WST和VFSS对2组患者评估吞咽障碍的比较 例

表3 WST在2组人群中诊断吞咽障碍及筛查误吸的准确性对比 %，例

3 讨论

吞咽障碍是影响脑卒中患者预后的独立性危险因素[7]，可引起营养不良、电解质紊乱、吸入性肺炎等并发症。误吸即声门下误入异物，是导致卒中患者发生相关性肺炎的主要原因[8]。临床中将误吸分为显性、隐性两种误吸模式。显性误吸是指异物进入声门下，刺激气道，引起气道保护性反射,从而出现呛、咳等症状。隐性误吸是指声门下渗入异物时未引起咳嗽反射。早期诊断吞咽障碍和预测误吸风险，对可疑人群实施干预措施，可显著减少吸入性肺炎的发生机率[9]。

VFSS是国际公认的诊断吞咽障碍的“金标准”，它能够通过点片录像及慢回放，直观展示吞咽的全过程，从而明确吞咽障碍发生的部位、残留及误吸等情况[10]。因其可以清晰地反映造影剂进入呼吸道的过程、发现隐性误吸，弥补了单纯通过临床症状预测误吸的空白[11]。但是，VFSS检查在临床早期应用中存在一定局限性[12]。急性卒中期危重患者无法耐受搬运过程、病人需承受X线辐射的风险等原因，造成此项检查无法在疾病早期及时应用[13]。WST于1982年由日本学者洼田俊夫提出[14]，是现在广泛应用的经典初筛手段。现国内外对于WST检出效率的研究，试验对象多为普遍存在吞咽障碍临床表现的患者。而在大量实践工作中发现，WST对于咽反射异常患者的评估效率较低，特别是对于误吸的筛查，存在更高的漏诊率。国内外对此内容研究较少。

本实验研究结果得出，WST对咽反射异常组患者筛查误吸的灵敏度为36.67%，远低于咽反射正常组，且2组间差异具有统计学意义，说明WST对咽反射异常人群预测误吸的漏诊率较高，筛查结果并不可靠。分析原因，咽反射是一种防止异物误入咽喉和气管的防御机制，通过关闭气道、收缩咽肌及舌运动等将物质排出口腔[4]，其传导通路复杂，主要与咽丛神经(舌咽、迷走神经等)有关，传导中枢位于延髓[15]。咳嗽反射是刺激气管、支气管等粘膜,冲动经迷走神经传至延髓的咳嗽中枢，再经迷走、膈、肋间等传出神经，引起效应器产生一系列保护反应[16]。两者都与延髓、迷走神经相关，有共同的解剖基础，因此咽反射异常的吞咽障碍患者，常常提示其咳嗽反射通路受损，导致误吸后呛、咳症状难以发生。Deborah等[17]也提出两者存在部分相通的机制。同时，咽部感觉功能因受咽丛神经支配，与咽反射有直接关系，而咽感觉缺失则极易导致误吸[18]。咽反射受损，不仅会干扰WST对于误吸的判断，其本身也可能会导致误吸发生。因此，在临床中应用WST评估咽反射异常患者时，应尤其注意，不能单纯地以呛、咳等症状来判断患者是否存在误吸,要警惕其隐性误吸存在的可能性。

WST对2组病人筛查误吸的特异度均较高，且差异无统计学意义。因此我们认为，实际未有误吸的患者，不会被WST错误地判定存在误吸而接受不必要的干预，从而避免了医疗护理等资源的浪费。此结论与武文娟等[19]研究观点相同。在诊断吞咽障碍方面，WST对正常组患者的检出效率虽高于异常组，但差异并无统计学意义。暂不能认为咽反射功能对WST诊断吞咽障碍的准确性有较大影响。日后可扩大样本量进一步研究。

呛、咳是评估误吸的重要临床表现。虽然招少枫[20]已直接采用低浓度柠檬酸刺激咳嗽反射来评估卒中患者的误吸情况,但此项检查需要专门的设备，操作过程较复杂，且无法用于有哮喘、支气管炎等疾病史的患者。咽反射检查对病人一般情况及配合程度要求低，操作简单方便，可作为临床误吸筛查的补充手段。

尽管WST不能精确地评估患者的误吸风险，但因其操作简单、方便、快捷等优点，仍是目前广泛应用的重要筛查手段。在临床应用中，对可疑患者行WST前，可首先检查其咽反射功能，对于无呛咳症状的咽反射异常患者，不能盲目任其自由饮食，应尽早完善VFSS，及时调整饮食策略、提供医疗指导，减少吸入性肺炎的发生。