调肝论治不孕经验探析

洪建勋 孟萍 田群 龚怡慧

摘要：挖掘旴江医学流派代表性传承人、全国名老中医傅淑清经验，认为“女子以肝和为贵”，女子肝肾同为先天。经过多年临床观察发现当前时代背景下排卵障碍性不孕中医基本病机为肾虚肝郁。基于“女子以肝和为贵”理论思想，肝为厥阴之脏，而厥阴、少阳又互为表里，故临床对妇人之病实证多从少阳，虚证多从厥阴论治。

关键词：肝郁;不孕;辨证论治

中图分类号：R271.14 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）09-0099-03

随着二孩政策的放开，门诊前来求子的患者越来越多，其中因排卵障碍造成不孕的占有很高比例，中医治疗效果甚佳[1-4]。旴江医学流派代表性传承人、全国名老中医傅淑清教授认为“女子以肝和为贵”，排卵障碍性不孕中医基本病机为肾虚肝郁[5-8]，笔者遵其学术思想，运用补肾调肝法在临床中治疗该病取得良好效果。现将经验介绍如下，以飨读者。

1 理论依据

早在《傅青主女科》中就强调了肝肾同源，肾旺肝疏为中子的必要因素[9]。一方面，人之生理发育与生殖机能盛衰均受制于先天肾气。肾藏精，为男女生殖之精的来源，肾气盛，天癸至，女子任脉通，太冲脉盛，月经规律来潮，男子精气溢泻，姻媪之时，阴阳相合，便可有子。另一方面，肝藏血、主疏泄，为刚脏，内寄相火，体阴而用阳，又为冲任二脉之所系，冲为血海，任为阴脉之海、主胞胎。女子一生以血为用，而血为气配。肝肾之间关系密切，肝藏血，肾藏精，精血可以互化。肝主疏泄，肾主封藏，二者一藏一泄，相反相成、相互制约，影响女子的月经来潮和男子的泄精。再加上现今妇女不再是深养闺中，妇女也历经考试升职管理养家等工作生活重担，即使生育也易出现多种焦虑，因此妇女在病理上肝气郁结高发，故临床上排卵障碍性不孕患者多见肾虚肝郁[10-12]。基于“女子以肝和为贵”理论思想，笔者以为肝本为厥阴之脏，而少阳厥阴互为表里，故临床对妇人之病实证多从少阳，虚证多从厥阴论治，临床常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗排卵障碍不孕而证属少阳阳明合病兼见肝郁血瘀者。

2 典型病案

患者，女，26岁，2018年4月28日，初诊。主诉：未避孕同居1年未孕。患者已育有2女，近一年来，月经常需3-4个月且需注射或口服黄体酮方能来潮，本次月经又推迟23 d未潮。观其形体中等，肤色黄黑，面颊前额满布粉刺，语速略快;询之两乳微胀，腰膝微酸，平素月经量少色黯，有血块，寐差易惊，纳食一般，大便偏干，四肢烦热。舌质淡白苔薄，脉细略弦。检验示：男方精液常规未发现异常异常。患者性激素六项示：促卵泡生成素（FSH）17.78IU/mL，促黄体生成素（LH）13.26 mIU/mL，雌二醇（E2）<20 pg/mL，孕酮（PROG）9 ng/mL，泌乳素（PRL）18.96 ng/mL，睾酮（T）83.6 ng/dL。彩超示：子宫大小48mm×32mm×24mm，内膜7mm。诊断：不孕（肾虚肝郁，气滞血瘀）。治法：补肾疏肝，理气活血。方用柴胡加龙骨牡蛎汤去龙骨牡蛎化裁：醋柴胡12 g，黄芩6 g，姜半夏6 g，桂枝6 g，茯苓30 g，党参9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g，酒大黄6 g，泽兰9 g，麸炒枳壳9 g，仙茅9 g，生姜9 g。10剂，颗粒剂，开水冲服。同时予莪术打粉贴敷双归来穴，每日1次，每日4-6 h。

2018年5月15日，二诊。月经未潮，舌质淡红苔薄，脉细略滑尺沉。守上方加减：醋柴胡12、黄芩6 g，姜半夏6 g，桂枝6 g，茯苓30 g，党参9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g，酒大黄6 g，泽兰9 g，麸炒枳壳9 g，仙茅9 g，生姜9 g，路路通15 g，土鳖虫15 g。10剂，颗粒剂，用法同前。

2018年5月30日，三诊。诉本月20日月经来潮，量少色黯，3 d即净，行经期间坚持服药，有血块。现值经后，面部粉刺减少，睡眠好转。以温经汤加巴戟天、淫羊藿、紫河车补虚通滞、调理冲任：白芍6 g，桂枝6 g，麦冬30 g，生姜6、甘草6 g，酒女贞子12 g，当归6 g，川芎6 g，党参9 g，牡丹皮6 g，姜半夏9 g，吴茱萸9 g，紫河车6 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g。10剂，颗粒剂，用法同前。

以后按子宫内膜<7mm用温经汤加减，子宫内膜≥7mm用柴胡加龙骨牡蛎汤去龙骨牡蛎化裁，月经能在45～50 d来潮。

2018年11月11日，七诊。末次月经2018年10月30日，现值月经第12 d，彩超示：右卵巢卵泡16mmx15mm，子宫内膜7mm，舌质淡红苔薄，脉细滑，改温经汤合五子衍宗丸化裁：白芍6 g，桂枝6 g，麦冬30 g，生姜6 g，甘草6 g，当归6 g，川芎6 g，党参9 g，牡丹皮6 g，黄芪15 g，当归9 g，覆盆子15 g，菟丝子15 g，车前子15 g，枸杞子9 g，香附9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g。10剂，颗粒剂，用法同前。

2018年12月10日，八诊。月经至今未潮，带下少，自测尿早孕试验阴性，面部痤疮明顯，舌质略红苔薄，脉细滑，以柴胡加龙骨牡蛎汤去龙骨牡蛎合下瘀血汤加减：柴胡15 g，黄芩9 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，枳壳15 g，桃仁9 g，酒大黄9 g，土鳖虫15 g，益母草30 g，五灵脂15 g，蒲黄15 g，甘草6 g。10剂，颗粒剂，用法同前。

2018年12月20日，九诊。本月15日月经来潮，血块多量少，面部痤疮渐消，舌质淡紫苔薄边齿痕，脉细滑，方用归芍地黄汤：当归9 g，白芍9 g，地黄24 g，山药12 g，山茱萸12 g，菟丝子15 g，黄精15 g，石斛15 g，紫草9 g，麦冬15 g，牡丹皮12 g。10剂，颗粒剂，用法同前。

2019年1月3日，十诊。彩超查右卵巢卵泡19 mm×19 mm，子宫内膜9 mm，舌质淡紫苔薄边齿痕，脉细滑，方改柴胡加龙骨牡蛎汤去龙骨牡蛎：柴胡15 g，黄芩9 g，桂枝6 g，茯苓15 g，枳壳15 g，甘草6 g，党参9 g，酒大黄9 g，姜半夏9 g，紫河车6 g，黄精9 g，车前子9 g。10剂，颗粒剂，用法同前。嘱排卵后加服地屈孕酮片，每次10 mg，每日2次。

2019年1月23日十一诊：月经未潮，抽血查β-HCG 779.7 mIU/mL，E2 131.7 pg/mL，PROG 22.39 ng/mL，提示已经受孕，患者喜形于色，考虑雌激素偏低，以补肾健脾法安胎：菟丝子15 g，续断12 g，鹿角霜9、杜仲9 g，枸杞子12 g，白术12 g，熟地15 g，巴戟天9 g，当归12 g，党参15 g，砂仁6 g，制何首乌9 g，黄芩6 g，10剂，颗粒剂，用法同前。

按：患者为青年女性，体质不差，已生育2个女孩，受养儿防老等思想影响，务必生育男孩，因此思虑重重导致肝郁血瘀难以受孕[13-14]，反过来久不受孕更致忧心忡忡，至此恶性循环紊乱“下丘脑-垂体-卵巢”轴引发早发性卵巢功能衰退[15-18]。初诊时，患者肤色黄黑、两乳微胀、心情焦虑、寐差易惊、四肢烦热均符合柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”;面颊前额满布粉刺可责之阳明郁热;月经量少色黯、有血块是气郁血瘀;腰膝微酸则是因肝失疏和藏血不及所致肾精不充，此亦说明肝肾不和确为妇科病证的关键[19-21]。“女子以肝和为贵”思想的核心是从气血、脏腑、经络等层面强调要使“肝”和，包括气血相和、阴阳相和及升降相和。此案表现一派少阳、阳明实热证，故以柴胡加龙骨牡蛎汤去龙骨牡蛎为基础，辅以补肾活血通利之法，俾月经来潮。后续在经后血海空虚以温经汤调补冲任经前少阳瘀热以柴胡加龙骨牡蛎汤去龙骨牡蛎泄热破瘀，保障月经能基本按一定周期来潮。在建立相对稳定“肾-天癸-冲任-胞宫”轴后，再加强经后期滋肾平补阴阳促进卵泡发育、排卵期疏肝活血促进卵泡排出并改善子宫内膜受容性，最终得以受孕。考虑孕后肾气不足，以补肾健脾法安胎善后。后期随访该患者于2019年9月29日顺产健康男婴，母子平安。

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（收稿日期：2020-05-15）