经皮肾镜术中四种不同灌注液量对容量变异指数的影响

余祖辉，区文贵，陈丙辰，伍晓文，罗有利

台山市第二人民医院泌尿外科1、麻醉科2，广东 台山 529224

肾结石是泌尿外科常见疾病，既往主要通过开放手术治疗取出结石[1]。近年来随着微创技术的发展，经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其具有切口小、效率高、恢复快等优势，已成为治疗肾结石的主要手术方式[2]。在手术过程中需要运用灌注液保持手术视野的清晰，但同时会带来灌注液吸收导致循环负荷加重等问题，患者术中及术后易出现容量负荷及生命体征波动，从而影响到患者的恢复及生命安全[3]。因此对于灌注液量的管理控制，应该成为手术治疗过程中需要关注的临床问题。本研究探讨四种不同灌注液量在PCNL治疗肾结石术中对容量变异指数(pleth variability index，PVI)的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2020 年 2 月台山市第二人民医院收治的80 例肾结石患者为研究对象，所有患者均通过影像学检查确诊为肾结石，并行经皮肾镜取石治疗。排除标准：①伴有手术禁忌证；②伴有肾功能异常、泌尿道感染；③伴有严重心、肺疾病、高血压、糖尿病及恶性肿瘤基础疾病。按照随机数表法将患者均分为A、B、C、D 四组，每组各20 例。A 组灌注液量 20 000 mL 以上，B 组灌注液量15 000～20 000 mL，C 组灌注液量10 000～15 000 mL，D 组灌注液量10 000 mL。A 组中男性13 例，女性7例；年龄28～65 岁，平均(48.43±10.17)岁。B 组中男性11 例，女性 9 例；年龄 26～67 岁，平均(48.15±9.89)岁。C 组中男性 12 例，女性 8 例；年龄 26～66 岁，平均(49.05±9.63)岁。D组中男性13例，女性7例；年龄25～66 岁，平均(49.12±9.75)岁。四组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。

1.2 方法 四组患者均由同一组麻醉医生进行全身麻醉、由同一组手术医生行经皮肾镜取石术。麻醉成功后铺巾，术中经B超定位引导穿刺放置导丝，而后通过扩张器扩张切口放置Peel-away鞘建立通道，术中灌注液采用等渗氯化钠注射液，所有灌注液均提前放置于水浴锅中温热维持温度在36℃，开始灌注时灌注液位于肾盂水平面上方1 m 处，灌注液流量控制在100～300 mL/min，所有灌注液均以500 mL规格瓶装生理盐水作为基本规格，手术前提前予以加入5 000 mL容积的灌注袋内，为了便于统计灌注液量，以5 000 mL灌注液量作为划定界限依据。

1.3 观察指标 记录四组患者灌注前及灌注结束时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)，运用Masimo SET-Masimo 脉搏血氧仪监测灌注前后的脉搏灌注指数(PI)、容量变异指数(PVI)。记录术中出血量、输液量、灌注时间及住院时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，与灌注前两两比较采用t 检验，四组同时比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者灌注前后的各项容量指标比较 灌注前与灌注后四组患者的MAP、HR、PI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，灌注后各组患者之间的MAP、HR、PI 比较差异也均无统计学意义(P＞0.05)。灌注后A组、B组、C组患者的PVI明显低于灌注前，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。此外，灌注后A组患者的PVI明显低于D组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 四组患者灌注前后的各项指标比较(±s)

表1 四组患者灌注前后的各项指标比较(±s)

注：与灌注前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数MAP(mmHg)HR(次/min)PI(%)PVI(%)灌注前A组B组C组D组F值P值80 20 20 20 20 76.35±15.38 81.46±12.85 79.34±12.68 76.53±13.11 78.57±13.89 0.64 0.63 72.47±12.87 73.38±13.16 73.62±11.37 78.21±12.06 75.32±11.33 0.94 0.44 2.54±2.13 2.17±2.12 2.23±1.95 1.83±2.37 2.19±1.82 0.54 0.70 18.79±4.67 13.31±5.24a 14.43±4.48a 15.83±4.57a 17.76±4.16b 8.08 0.000 1

2.2 四组患者的临床指标比较 四组患者术中出血量比较，D 组、C 组及B 组出血量均明显少于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；A 组、B 组、C 组输液量明显多于D组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；灌注时间由 A 组、B 组、C 组及 D 组依次逐渐减少，各组之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；A组及B组住院时间明显多于D 组，并且B 组住院时间也明显多于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 四组患者的临床指标比较(±s)

表2 四组患者的临床指标比较(±s)

注：与灌注前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05。

组别 例数 出血量(mL)输液量(mL)灌注时间(min)住院时间(d)A组B组C组D组F值P值20 20 20 20 186.04±77.43 121.25±66.28a 90.34±39.39a 61.27±40.94a 16.80 0.000 1 1 369.81±313.32b 1 325.22±258.73b 1 288.41±306.45b 1 075.42±218.47 4.44＜0.05 62.87±11.63 50.13±9.65 39.26±8.97 31.11±8.52 39.76 0.000 1 16.34±4.22 17.78±3.77 13.83±4.17 11.53±3.56 9.82 0.000 1

3 讨论

近年来随着微创技术不断发展，PCNL 目前已被广泛应用于肾结石治疗并取得了较好的临床疗效[4]。PCNL术中灌注液的应用对于保持术野的清晰有着不可或缺的作用，但同时由于灌注液可通过肾盂静脉、肾盂周围淋巴及肾盂肾窦返流等方式进入循环系统，易导致循环系统负荷过重，因此术中监测患者循环系统容量情况并相应的控制灌注液量有着重要的意义[5]。PVI是新一代氧饱和度监测仪上集成的数据，目前已被广泛用于无创容量的监测，PI 主要反映局部组织灌注状况，而PVI能够反映PI随着呼吸节律的变化而产生的变异程度[6-7]。相比传统的监测手段，PVI具有无创、动态等优势，并且能够较好预测术中患者的灌注反应。通过对容量状态的监测，指导PCNL 术中液体的管理能够避免术中容量负荷过多或者不足导致患者有效循环量出现较大幅度的波动[8-10]。

本研究结果表明四组HR、MAP、PI灌注前后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但随着灌注液量的逐渐增加MAP呈逐渐上升的趋势。MAP作为一种临床上常用的生命体征监测指标，其能够部分反映患者容量负荷的情况，特别是对于休克患者的治疗有着重要的指导作用[11-13]。以上结果表明，随着灌注液量的增加，灌注液的吸收也呈逐渐上升的趋势。灌注后A组、B组、C组PVI值皆明显低于灌注前，仅有D组PVI与灌注前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。另外，通过比较灌注后四组PVI 发现，PVI 随着灌注液量的逐渐增加呈逐渐降低趋势，表明随着灌注液量增加特别是当灌注液量大于10 L后，灌注液的吸收也呈逐渐增加趋势，这种变化趋势与MAP 变化趋势相一致。因此，对于灌注液超过10 L的患者特别需要密切监测患者的容量负荷情况，必要时予以相关的处理，限制液体入量避免围手术期间不良事件的发生。

最后通过对术中及住院的临床数据比较发现，随着灌注液量的增加，出血量呈逐渐增加趋势，可能与灌注液的吸收容量负荷增加，导致凝血因子相对稀释从而使患者的凝血功能障碍有关，但具体机制仍需进一步研究[14-15]。比较四组的输液量及手术时间，并无明显变化趋势，但D 组输液量明显少于其他组，可能与D 组手术时间较短有关。四组住院时间比较，B 组的住院时间明显长于C 组及D 组，与B 组患者的容量负荷改变较大可能有着密切的联系。

综上所述，对于PCNL 术中PVI 的改变能较早反应患者的循环灌注改变，并且灌注液的吸收能部分影响患者的临床预后，但仍需进一步研究明确机制。