右美托咪啶联合丙泊酚对食管癌根治术患者术后躁动的影响

惠萍，陈兰仁，唐朝亮，王松

中国科学技术大学附属第一医院麻醉科，安徽 合肥 230031

苏醒期躁动(emergence agitation，EA)是接受全身麻醉患者在早期恢复过程中出现的常见问题，也是困扰麻醉医师的一大难题，其不仅影响患者苏醒和拔管质量，同时也增加麻醉意外风险，因此加强苏醒期的管理尤为重要。如何选用合适的药物，既不影响术后患者及时清醒，又能达到良好的镇痛镇静效果，让患者安全平稳地渡过苏醒期，进而减少EA发生，国内外学者做了大量研究。近期的一项荟萃分析[1]指出，围术期使用右美托咪啶可有效减少患者全麻苏醒期躁动，但这些研究大都是术前或术中使用右美托咪啶，而对已发生躁动的术毕患者使用右美托咪啶安全性和有效性的研究尚少[1]。本研究拟评价右美托咪啶复合丙泊酚对开胸食管癌手术患者发生苏醒期躁动时的控制效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018 年 1 月至 2019 年 8 月间在中国科学技术大学附属第一医院胸外科择期开胸食管癌全麻术后发生苏醒期躁动患者50 例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄40～72 岁，性别不限。按随机数表法分为丙泊酚组(P组)和丙泊酚+右美托咪啶组(D组)，每组25例。纳入标准：心功能1～2级，无明显心肺肝肾功能障碍。排除标准：严重心肺功能障碍；电解质紊乱末纠正；精神疾病及认知功能障碍；心室律小于60 次及药物滥用史患者。本研究经中国科学技术大学附属第一医院西区(安徽省肿瘤医院)医学伦理委员会批准，患者或患者家属知情并签署知情同意书。

1.2 镇静评分标准 根据Richmond 烦躁-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)进行评估：+4，有攻击性，有暴力行为；+3，异常躁动，试图拔除各类导管；+2，躁动焦虑，身体扭动剧烈，无法配合相应操作；+1，不安焦虑，精神紧张，身体轻微的扭动；0，清醒平静，清醒自然状态；-1，嗜睡，没有完全清醒，但可保持清醒状态＞10 s；-2，轻度镇静，维持清醒＜10 s；-3，中度镇静，对声音有反应；-4，重度镇静，对躯体刺激有反应；-5，昏迷，对声音及疼痛刺激均无反应。

1.3 全麻恢复期处理 所有患者进入恢复室后，实时动态评估Richmond烦躁-镇静评分。当RASS≥2分判定为术后躁动，根据分组情况给予对应治疗，其中P 组单纯给予丙泊酚，首剂量0.5～1 mg/kg，之后根据RASS 评分可多次给药；D 组患者给药顺序为先予丙泊酚0.5～1 mg/kg，随后泵注右美托咪啶0.5 µg/kg(5～10 min)，之后根据情况可追加丙泊酚。目标镇静范围RASS-2～+1 分。严密监测各项生命体征，当达到临床气管拔管指征时经充分吸痰后拔除气管导管，拔管后两组患者根据疼痛情况均可使用盐酸羟考酮注射液，按0.04～0.1 mg/kg进行补救镇痛。在循环、呼吸正常稳定，Steward评分＞4分时方可送返病房。

1.4 观察指标 分别记录患者进入恢复室(T0)、第1次给予丙泊酚前(T1)、给药后(T2)、拔管前(T3)、拔管后5 min(T4)及出恢复室(T5)的RASS及血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，统计两组患者拔管后各时点达到RASS目标分值的比例，同时记录丙泊酚及羟考酮总量，统计首次用药至拔管的时间及恢复室停留时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS12.0 统计软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较 两组患者在年龄、性别、体质量指数(BMI)、麻醉时长及术中出血量方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别P组D组χ2/t值P值例数25 25年龄(岁)56.7±12.3 60.6±13.1 1.145 0.258男/女(例)17/8 15/10 0.347 0.556 BMI 21.8±4.7 22.1±4.5 0.887 0.380麻醉时间(min)220.5±14.7 208.5±19.7 1.031 0.308出血量(mL)460.5±58.7 485.5±61.5 1.423 0.161

2.2 两组患者进入恢复室的生命体征比较 两组患者在T0、T1、T2及T5时的各生命体征比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，T3 时P 组患者的血压及心率明显高于D组及本组入室水平，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。T4时P组心率仍高于D组及本组入室水平，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组间血压比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。患者达到目标镇静范围的比例，P 组与D 组T4 时分别为80.0%和88.0%，T5 时分别为100.0%和100.0%，差异均无统计学意义(χ2=0.595、0，P＞0.05)。

表2 两组患者进入恢复室不同时点的生命体征比较(±s)

表2 两组患者进入恢复室不同时点的生命体征比较(±s)

注：与本组T0比较，aP＜0.05。

体征HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)组别P组D组t值P值P组D组t值P值P组D组t值P值例数25 25 25 25 25 25 T0 62.3±7.8 68.1±8.6 1.435 0.154 75.2±8.4 76.0±8.8 0.276 0.653 98.7±0.6 98.9±0.7 1.212 0.237 T1 96.5±9.7 101.2±8.8 1.576 0.098 96.3±9.2 98.2±8.3 0.855 0.149 98.6±1.2 98.2±1.5 1.955 0.058 T2 68.2±8.1 63.6±6.4 0.663 0.514 67.7±9.8 66.5±9.1 0.775 0.412 97.5±1.4 97.1±0.8 0.976 0.314 T3 87.6±9.1a 59.9±5.5 4.206 0.001 95.3±8.7a 80.6±7.8 3.253 0.002 98.4±0.9 97.4±0.9 1.452 0.159 T4 75.6±7.1a 61.7±5.7 2.652 0.021 82.2±8.2 78.2±7.4 1.262 0.086 97.6±1.1 97.3±1.1 0.758 0.447 T5 66.1±5.3 62.3±4.9 0.256 0.752 80.3±9.8 78.9±8.7 0.912 0.293 98.1±0.8 97.7±0.9 0.671 0.539

2.3 两组患者的镇痛镇静药总给药量比较 P组患者的丙泊酚总量明显大于D组，且补救性镇痛药羟考酮的用量也明显大于D 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者丙泊酚及羟考酮使用量比较(±s，mg)

表3 两组患者丙泊酚及羟考酮使用量比较(±s，mg)

组别P组D组t值P值例数25 25丙泊酚113.2±22.6 51.5±15.6 3.205 0.002羟考酮4.3±0.8 3.8±0.8 2.110 0.040

2.4 两组患者拔管时间及恢复室停留时间比较 P组患者从第一次给药到拔管的时间、第一次给药到出恢复室的时间以及在恢复室的总停留时间明显长于D组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者拔管时间及恢复室停留时间比较(±s，min)

表4 两组患者拔管时间及恢复室停留时间比较(±s，min)

组别P组D组t值P值例数25 25第1次用药至拔管时间15.5±4.0 13.5±1.4 2.298 0.026第1次用药至出恢复室时间47.0±14.5 38.2±7.6 2.685 0.010恢复室总停留时间51.9±15.2 43.2±7.6 2.555 0.014

2.5 两组患者的并发症比较 两组患者间的恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓及呛咳等不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症比较[例(%)]

3 讨论

苏醒期躁动(EA)是一种常见的全麻后并发症，一般发生于全身麻醉恢复的初期，患者表现为血压升高、心率增快、意识障碍甚至攻击行为，进而引发各种意外损伤、出血、导管脱落甚至自残等严重不良后果，严重影响患者病情及身体的恢复。成年人EA 的发病率为4.7%～21.3%[2]，在开胸手术中常因麻醉及手术时间长、手术创伤大、术后疼痛及各种导管刺激，导致EA的发生率更高。其发生原因目前尚未完全阐明，可能与术后睡眠障碍、焦虑、冷漠等精神问题有关[3]，而中枢神经系统中脑干蓝斑主要负责调节睡眠和觉醒，因而苏醒期躁动的机制可能与手术等伤害性刺激引发脑干蓝斑产生异常变化相关。

临床上可通过加深麻醉来降低术后躁动的发生，芬太尼、丙泊酚等镇痛、镇静药物虽然能够一定程度地减少术后躁动的发生，但在药物剂量过大时患者有发生呼吸抑制可能，增加了麻醉意外风险[4]。本研究结果显示两组患者均可有效的控制躁动，但单纯用药组的丙泊酚用药量明显高于复合用药组，其主要与丙泊酚作用时间短、需反复用药相关，并在实验中发现有部分患者反复用药后存在一过性呼吸抑制，虽然统计中两组呼吸抑制例数无明显差异，但用药后至拔管时间及恢复室停留时间仍较复合用药组明显延长；且反复用药易出现血流动力学波动大，这对易感患者心血管功能产生不利影响。

右美托咪啶不仅是ICU 患者机械通气的理想短效镇静药物，也是预防或治疗术后躁动和谵妄的理想药物[5-7]；且无蓄积作用，因此不会出现像丙泊酚、咪达唑仑的呼吸抑制或过度镇静。国外的一项多中心临床研究中发现，与安慰剂比较，术毕分别单次给予右美托咪啶1 µg/kg、0.5 µg/kg、0.25 µg/kg 可有效减少术毕患者的不良反应，且在0.5µg/kg即可有效减少躁动发生[2]。正时基于此结果本研究确定在全麻后出现苏醒期躁动时首先使用丙泊酚让躁动患者快速处于“安静”状态，继续按0.5 µg/kg 缓慢泵注右美托咪啶方案。本研究发现，当躁动发生时分别予以丙泊酚或丙泊酚复合小剂量右美托咪啶均可有效控制躁动的发生，且丙泊酚联合小剂量右美托咪啶更能维持苏醒期生命体征的平稳。与国内学者研究结果基本一致[8]。究其原因，作为高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，右美托咪啶可有效抑制交感神经兴奋和去甲肾上腺素的释放，并作用于脑干内蓝斑核内的α2受体产生镇静催眠作用[9]。且右美托咪啶产生类似自然睡眠状态稳定中枢神经系统的恢复时间[7，10]，从而减少焦虑的发生，与使用其他镇静催眠药比较，出现谵妄的发生率更低[11]。同时作用于脊髓及脊髓上的α2受体的右美托咪啶可产生镇痛效果，从而降低机体对麻醉性镇痛药物的需求量，因此在本研究中盐酸羟考酮用药量明显少于对照组。右美托咪啶严重不良反应有一过性高血压或低血压、心率减慢等，但不良反应的发生常与右美托咪啶的使用剂量正相关，在本研究中未观察到严重不良反应发生，可能与右美托咪啶使用剂量较小相关。

综上所述，右美托咪啶联合丙泊酚可有效控制术后躁动，且可减小血流动力学波动，不影响患者苏醒和拔管，并能减轻疼痛反应及补救性镇痛药的用药量，明显提高患者的苏醒质量，可安全用于苏醒期躁动的开胸食管癌手术患者。