锥形束CT技术在结直肠癌肝转移瘤介入治疗中的应用价值

吴勇超，武中林，荣小翠，李亚洲，康一鹤，李智岗

(河北医科大学第四医院放射介入科，河北 石家庄 050011)

结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases，CRLM)是影响结直肠癌患者预后的主要因素之一[1]。随着经动脉灌注化疗栓塞术(transarterial chemoembolization ，TACE)技术的发展，TACE治疗成为了CRLM的重要的联合治疗方法[2-3]。临床上在常规数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)二维血管造影中，部分CRLM常无法清晰地观察到肿瘤染色、部位及栓塞程度，影响到TACE治疗疗效。随着锥形束CT(cone beam CT,CBCT)扫描技术的发展，其在发现肝脏病变及指导TACE治疗中应用越来越广泛[4]。能否利用CBCT扫描技术，准确、有效地判断肝转移瘤(liver metastases，LM)的染色强化情况、部位及栓塞程度，指导LM的TACE治疗，值得临床上研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年1月于我院诊断为CRLM，并行TACE治疗患者50例，其中男性36例，女性14例，平均年龄(57.4±5.2)岁。50例患者中未行手术切除结直肠癌患者34例，同时行FOLFOX辅助化疗；16例患者行手术切除结直肠癌，术后发生LM后行FOLFOX辅助化疗小于12个月。全部患者均行病理诊断，病理结果均为腺癌。

1.2方法

1.2.1术前影像学检查 50例结直肠癌患者TACE术前均行腹部CT或MRI强化检查。

1.2.2DSA术中造影表现 所有患者利用5F-RH导管选择至腹腔干行常规DSA下血管造影，造影后根据肝动脉造影表现及血管走形，利用微导管选入肝固有动脉，行肝固有动脉DSA二维血管造影，观察肝脏内LM染色表现、数目及部位。如患者存在肝左动脉或肝右动脉解剖变异，选择至变异肝动脉内造影。如LM供血动脉由非肝动脉供血，可借助微导管超选入供血动脉内行DSA造影。

1.2.3CBCT扫描成像 DSA二维血管造影结束后，根据DSA造影数据，选择合适的扫描条件，行CBCT增强扫描，观察LM染色、部位及数目。然后在DSA常规造影及CBCT增强扫描指导进行超选择碘油栓塞，栓塞完成后再次行CBCT平扫，观察LM栓塞程度。

1.2.4图像分析 由2名副主任医师以上专家对术前影像检查、术中DSA检查及CBCT增强扫描所检查出的CRLM数目及性质进行判定、比较；并根据CRLM的染色情况及肿瘤供血动脉，对CRLM进行富血供、中等血供和乏血供分类[5]。

1.3统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术前影像学检查结果 共检出146个肝脏转移瘤，表现为动脉期LM未见明显强化，门脉期LM强化明显(图1～2)。其中转移至肝右叶79个，肝左叶67个。CRLM平均直径为(1.893±0.764) cm。

2.2术中DSA造影结果 50例患者常规DSA造影下可见97个CRLM，平均直径为(2.316±1.652) cm，其中肝左叶38个，肝右叶59个，血管造影表现为动脉中早期肿瘤周边环形染色，中心区域无染色，动脉晚期环形染色变淡，正常肝实质期充盈缺损影显影清晰。其中24个为中等血供，73个为乏血供，未见富血供的CRLM。49个病灶未见显影(图3～4)。

2.3CBCT增强扫描结果 CBCT增强扫描共检出142个CRLM，肝左叶57个，肝右叶85个，平均直径(1.763±0.974) cm。与DSA血管造影相比检查多检出45个，其中中等血供35个，乏血供107个。两种方法差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。CBCT增强CT较DSA血管造影更易发现CRLM。CRLM在CBCT增强扫描中表现为肿瘤周边强化，而中心区域无强化，与CRLM在CT及MRI增强表现一致，并且部位相同(图5)。

表1 DSA造影与CBCT强化扫描检出CRLM比较Table 1 Comparison between DSA angiography and cone beam CT enhanced scanning for CRLM (n=146)

2.4DSA造影与CBCT增强扫描比较 进一步分析DSA造影下未发现的49个CRLM，而CBCT增强扫描可清晰显示出的45个CRLM，其中乏血供43个，中等血供2个，提示DSA血管造影下乏血供CRLM最易被掩盖，CBCT增强CT可提高乏血供CRLM的检出。

2.5未检出的CRLM分析 4个CRLM在CBCT增强扫描及DSA造影下均未显示出均为乏血供CRLM。与术前影像学资料对比，CRLM部位靠近膈肌，行CBCT增强扫描时患者未能完全屏住呼吸，呼吸动度过大造成伪影而影响观察。

2.6栓塞后CBCT表现 50例患者146个CRLM栓塞后行CBCT平扫，其中97个CRLM与CBCT增强扫描及术前影像学强化范围沉积一致，呈环形沉积(图6)；35个CRLM可显示轻微的环形染色，与双期扫描强化范围相比碘油沉积较差，给予二次栓塞，再次行CBCT平扫显示肝转移瘤沉积范围与强化范围一致，均为乏血供CRLM；14个CRLM未能显示出碘油沉积。

图1 患者腹部增强CT动脉期示CRLM呈环形强化

3 讨 论

肝脏是唯一一个接受肝动脉及门静脉双重供血的器官，由于肠系膜上静脉是汇入门静脉重要的组成血管，故下消化道的恶性肿瘤常通过静脉血液回流转移至肝脏，尤其是结直肠癌，肝脏成为了恶性肿瘤常见的转移器官[6]。有研究显示，15%～25%的结直肠癌患者在初诊阶段就存在LM，而确诊CRLM患者中，仅有10%～20%的患者有机会进行LM的切除[1，7]。随着DSA的技术的发展以及新型栓塞剂的应用，TACE成为LM非手术治疗的重要方法，其动脉灌注化疗能提高局部化疗药物浓度，达到杀灭肿瘤细胞的作用，同时对LM进行动脉栓塞，减少LM肿瘤血供，使肿瘤细胞缺血坏死，TACE对LM的疗效越来显著[8-10]。但是临床上DSA二维血管造影中，由于正常肝组织的重叠及染色，LM的染色情况、部位或栓塞后程度有时无法清楚的观察到，无法及时的观察栓塞效果，仅仅通过二维血管造影观察栓塞情况，容易造成CRLM栓塞不彻底，使CRLM的疗效降低，增加患者的治疗负担及经济损失。

因而，采用一种方法，能及时、清晰的观察LM染色情况及部位，指导介入医师准确、快速进行操作；同时能在栓塞完成后立即观察栓塞后情况，判断栓塞效果，对于临床上提高CRLM的TACE治疗效果具有重要意义。

随着DSA技术的发展， CBCT技术在临床上应用越来越广泛。在原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)的TACE治疗上，CBCT能够对PLC的部位、供血血管及栓塞后栓塞程度进行有效的观察，在临床上得到了广泛的应用[4-5，11-12]。但是CRLM体积一般较PLC小，并且在肝内多发，影像学上多表现为环形增强，在DSA二维血管造影时CRLM多表现为中等血供或乏血供，CBCT能否清晰而准确的显示CRLM的染色情况、部位及栓塞程度，还需临床进一步研究。

3.1CBCT增强扫描显示CRLM的数目、染色及部位作用 CBCT增强扫描直接通过肝动脉造影，行CBCT扫描，可以通过后处理技术，获得肝实质多层面、多方位强化图像，能对肝脏组织进行多层面、多方位的观察，及时发现肝脏内病变,因而越来越多的应用在临床中[13]。孔铭新等[14]利用CBCT双期扫描在肝脏恶性肿瘤介入治疗中发现，CBCT双期扫描能清晰的显示出肝脏内恶性肿瘤的部位及数目，对介入治疗起到辅助作用。笔者在DSA二维血管造影中，发现97个CRLM可清晰显示出环形染色，肝左叶38个，肝右叶59个。分析97个CRLM中24个为中等血供，73个为乏血供。对比TACE术前影像学检查，49个转移瘤未能清晰显示。笔者团队分析原因可能为DSA二维血管造影中CRLM表现为中等或者乏血供，正常肝脏组织动脉晚期染色密度超过或者与转移瘤的染色密度一致时，导致LM染色被遮盖、重叠，导致CRLM无法清晰观察。在CBCT增强扫描上共检出142个转移瘤，肝左叶57个，肝右叶85个，与DSA血管造影相比检查多检出45个CRLM。CBCT增强扫描上CRLM表现为类圆形中心为无强化区，周边环形染色特点，这与CRLM的CT或MRI增强扫描强化表现一致。因而，CBCT增强CT能够发现DSA二维血管下未发现的CRLM，并且能清晰的对CRLM的染色情况及部位进行观察，对临床上TACE治疗起到指导性作用。Wang等[15]利用CBCT双期扫描在发现<3 cm的肝脏肿瘤方面较DSA和对CT及MRI强化更敏感。但是笔者团队对比CBCT增强扫描发现的CRLM数目与术前CT及MRI增强相比，并未发现有更多或更小的CRLM。笔者团队分析可能是CBCT增强扫描对于富血供的小病灶更易观察到，而CRLM多为环形强化，更多的是中等血供或者乏血供病灶，CBCT不易观察到小转移灶。

3.2CBCT扫描对CRLM栓塞程度作用 姚雪松等[16]利用C臂CT扫描技术评价PLC栓塞程度发现75例患者能清晰显示存活肿瘤、碘油沉积的情况，而5例患者仅是因为屏气配合不佳造成无法准确评价。Wang等[17]比较CBCT与多层螺旋CT平扫(multi-slice spiral CT scan，MDCT)在评价碘油完全沉积、部分沉积等方面，两者差异无统计学意义。因而，利用CBCT即时扫描特点，评价PLC碘油沉积，即时评价栓塞程度，在临床上越来越广泛应用[18]。目前CBCT评价碘油栓塞程度方面多应用于PLC，而评价CRLM栓塞程度的研究未见报道，而影响LM介入疗效的因素之一为LM的栓塞程度[19]。笔者在50例CRLM患者中超选择栓塞完成后立即行CBCT扫描，发现97个LM可清晰的观察到环形碘油沉积影，包括全部中等血供及部分乏血供，与术前影像学资料及CBCT增强扫描比较，发现碘油沉积范围与强化范围一致。35个CRLM可显示轻微的环形染色，与双期扫描强化范围相比碘油沉积较差，给予二次栓塞，再次行CBCT平扫显示LM沉积范围与强化范围一致，均为乏血供CRLM。14个肝转移瘤因患者呼吸动度影响，未能充分清晰观察碘油沉积情况。因而，表现为中等血供或者乏血供的CRLM，在碘油栓塞术后及时行CBCT扫描，能准确、有效的判断碘油栓塞程度，即时评价TACE的疗效。

综上所述，对于CRLM患者行TACE治疗时，在DSA二维血管造影后行CBCT增强扫描，能有效发现二维血管造影中漏诊的LM，并且能对CRLM的部位、染色情况进行充分观察，指导TACE更顺利、更有效的进行；同时在CRLM栓塞完成后行CBCT平扫，能准确、即时的判断碘油沉积情况，提高CRLM的TACE疗效。因而，CBCT技术在CRLM的TACE治疗方面可起到指导性作用。

本研究不足之处，受到笔者研究水平限制，CBCT技术在发现小CRLM或微小病灶方面是否具有优势还需进一步研究，并且随着栓塞微球在CRLM中的应用，CBCT技术能否在评价栓塞微球栓塞效果方面起到指导性作用，还需要进一步分析研究。