骨道结合缝合锚钉技术修复股四头肌断裂：手术技术及文献分析

薛静，初冬，厉晓杰，刘泽民，杜俊杰

(空军特色医学中心骨科，北京 100142)

本文所指的股四头肌断裂为股四头肌肌腱在髌骨上缘处的断裂，在临床上比较少见，国内文献仅有零星个案报道[1-5]，国外文献显示股四头肌断裂多见于>60岁、且有系统性疾病的患者[6]。1991年的一篇文献统计了891例自发性肌腱断裂患者，其中股四头肌断裂仅占3%[7]。对于股四头肌断裂，多采用髌骨双骨道固定或直接缝合的手术方法。我们在临床中设计了髌骨3个细骨道加缝合锚钉联合固定的方法，取得了良好的效果。

1 临床资料

2016年12月，我科收治股四头肌断裂患者1例，年龄73岁，因骑自行车摔倒后左膝疼痛，行走伸膝无力半个月入院。患者既往有糖尿病史10余年，长期胰岛素注射，血糖控制良好。查体可触及髌骨上极空虚感，患者膝关节不能伸直，核磁共振检查明确股四头断裂。

采用膝正中切口，暴露及清理股四头肌断端淤血(图1)，并新鲜化髌骨上极创面，采用2根不可吸收高强缝线锁边“U”型编织股四头肌(图2)。自髌骨上极斜向下极前方间隔均匀平行钻3个细骨道(直径2 mm)，用长针头作导引穿入PDS线做引导线备用。然后，在髌骨上极内外缘分别拧入1枚直径2.5 mm缝合锚钉，将缝合锚钉的8根线尾均匀分布缝合于断裂的股四头肌近端，注意缝合股四头肌两侧的扩张部(图3)。将之前在股四头肌断端“U”型锁边缝合的线尾在髌骨两侧骨道各引入1根，中间骨道引入2根。屈膝45°，调整好缝线的张力，将上下的线尾分别打结固定。打结后，屈伸活动膝关节屈曲0°～90°(图4)，见股四头肌与髌骨上极无微动缝隙，冲洗切口后，逐层缝合切口。

图1 暴露股四头肌断端(左侧为近端)

图2 “U”型编织缝合股四头肌断端(左侧为近端)

图3 骨道结合缝合锚钉技术修复股四头肌断裂缝线分布(左侧为近端)

图4 缝合固定完毕，屈曲90°检查缝线的稳定性

术后复查X线片检查髌骨的位置良好(图5)。采用长腿膝关节支具固定在伸直位6周，允许从部分负重逐渐过渡到完全负重。6周后打开膝关节支具活动角度，继续用支具保护4～6周。术后4个月患者复诊时行走良好，无疼痛不适，膝关节可完全伸直，屈曲角度主动95°，被动110°。术后1年随访，患者行走良好，对手术效果满意，主动屈曲较对侧差在10°以内，功能良好，Lysholm评分95分。

图5 术后X线片显示髌骨位置良好

2 讨 论

2.1 股四头肌断裂的修复方法

Boudissa等[6]对68例急性股四头肌断裂患者手术采用髌骨平行骨道固定、直接缝合、或直接缝合加缝合锚钉固定，术后石膏制动6周，并允许早期负重，6周后用膝关节活动支具继续保护15～30 d，直至获得无痛的主动屈伸活动功能。1年随访显示67例膝关节可完全伸直，主动屈曲60°～140°，平均130°，98%的患者满意或非常满意，结论认为急性股四头肌断裂不论采用何种手术方式，术后都能取得满意的效果。Petri等[8]通过在人体尸体实验研究，对比了缝合锚钉和髌骨骨道固定股四头肌的生物力学性能，结果显示经过循环负荷试验后，采用缝合锚钉固定组缝合处形成的缝隙更小，最大失效载荷更大，采用缝合锚钉固定比采用髌骨骨道固定具有更好的生物力学性能。结合文献中的方法，本例患者从受伤到手术已超过15 d，属于相对陈旧的损伤，且患者长期糖尿病史，我们采用3个直径2 mm的细骨道，用注射器针头引入PDS线做引导线，相对于常规使用的直径4.5 mm的双骨道[9]，使“U”型缝合后的缝线在髌骨上的分布相对更均匀，同时骨道较细，大大降低术中发生髌骨骨折的可能性。结合缝合锚钉的加强固定，缝线均匀分布于股四头肌腱扩张部，使股四头肌更加贴近髌骨上极，固定确实、可靠，减少了术后产生间隙的可能。

2.2 术后负重及康复方法

Langenhan等[10]比较了28例术后早期限制屈曲及负重和38例术后早期不限制负重的2组患者随访24个月的区别，结果显示2组在功能恢复及并发症的发生上均无明显差别，因此，认为股四头肌断裂术后早期负重是相对安全的，并且有助于患者尽快重返工作岗位。本例患者，我们允许其早期负重，但限制屈膝6周，给予一定的静态力量刺激，同时有助于降低术后股四头肌的萎缩。