一例舌癌插植后装放疗后合并大出血的护理体会

杨 凤 陶彩豪 何佩仪

（广州市第一人民医院，广东 广州 510180）

舌癌是常见头颈部恶性肿瘤之一，对于经手术或放化疗后肿瘤残留、复发患者，组织间插植三维后装放疗（图1），已成为舌癌治疗的先进方法和最新治疗手段［1］。出血是头颈部肿瘤放疗常见的并发症，一般出血量较大，病情凶险，如未积极有效治疗，死亡率较高［2］。头颈部肿瘤放疗后大出血定义为放疗后单次出血量＞100 mL或出血不止，累计出血总量＞300 mL［3］。笔者把快速康复技术运用于一例晚期舌癌后装放疗后并发急性大出血病人中，取得了良好效果，现总结如下：

1 病例介绍

图1 插植后装放疗图

患者，57岁男性，2018年4月5日，确诊舌鳞状细胞癌（T4N0Mx2）。外照射放疗后，患者7月15日行第三次口腔插植后装放疗，7月16日因舌出血在口腔科门诊行缝扎止血后入院。入院检查：口腔局部有少量渗血，左舌缘、舌腹及舌底溃疡，有灰色分泌物附着，伴恶臭，有触痛，疼痛数字评分量表评分为3分，血红蛋白79 g/L，凝血四项正常。入院当天，护理组长前瞻性的邀请主管医生、介入科、口腔科、营养科、肿瘤专科护士、静脉治疗专科护士、吞咽专科护士组成疑难病例护理会诊团队，讨论确定患者治疗方案。同时，预见性组建大出血抢救团队（MDT团队）和制订大出血抢救方案（血管造影+动脉化疗栓塞），制订个体化的护理方案。患者于17日14：00开始出现舌部大出血，总量约400 mL。

2 治疗方法（介入手术止血）

舌癌目前临床治疗中多采用放疗（图2）或术后辅助放疗。但是放疗控制肿瘤的同时，对周围正常组织和器官可造成不同程度的损伤，如组织纤维化、感染、坏死溃疡、血管损伤出血等［4］。舌位于呼吸入口处，一旦发生急性出血，可能因救治困难或不及时，导致窒息或休克［5］。介入血管造影（图3）及栓塞治疗（图4）是明确头颈部肿瘤放疗后大出血原因并给与止血治疗的有效措施［2］。

图2 外照射放疗图

图3 血管造影

3 护理措施

3.1 术前护理

图4 动脉血管栓塞

神经吞咽专科护士对患者进行吞咽功能评估，患者洼田饮水实验2级。措施：①床边备好抢救车、吸痰车、气管切开包、口咽通气管等。②患者出血时，头部稍倾向前及时吐出口腔内血液，或侧卧位，防止舌体后坠。③密切关注患者生命体征变化。④遵营养专科医师建议，予禁食，静脉营养。⑤静疗专科护士评估患者血管及用药情况，建议留置PICC管或中长导管，患者由于经济原因拒绝。后予外周静脉建立两条静脉通道，使用喜疗妥药膏外涂，预防静脉炎的发生。⑥给患者及家属派发“血管介入栓塞手册”（图5）让患者及家属了解相关知识，以消除对手术的恐惧。

图5 血管介入栓塞手册

3.2 术后护理

在介入动脉栓塞手术后穿刺口予沙袋压迫6 h，伸直双腿，平卧，头偏向一侧，床头抬高15 cm，术肢制动12 h，卧床24 h。随着介入器械的改进和医生手术技术的提高，根据护理循证的研究结果，我们给予患者术前团队讨论的快速康复方案。

3.2.1 密切关注患者生命体征 观察舌部有无活动性出血。

3.2.2 肢体功能锻炼 术后6 h后，观察穿刺口敷料干净，无皮下血肿，开始床上肢体活动，术侧肢体除外。12 h后，术侧肢体可在床上平移。生命体征正常，术后24 h后，可下床活动。预防深静脉血栓（DVT）发生。使用DVT量表，及时识别DVT的发生、发展。

3.2.3 口腔护理 ①在操作前，与患者做好沟通，告知患者口腔护理的新方法及注意事项，取得患者配合。②根据细菌培养及循证选用合适的漱口水：0.5%灭滴灵溶液。根据教科书指南，灭滴灵是一种治疗厌氧菌感染的首选药。③改良传统的擦拭法，用冲洗法。视冲洗液的性状予以反复冲洗，早晚各一次。餐后，予温开水漱口。

3.2.4 舌部功能锻炼 介入术后，在伤口无出血的情况下开始进行功能锻炼：①介入术后1～3 d，舌部不宜进行大幅度运动，开始先指导患者做伸舌、缩舌、顶舌、舔舌、卷舌训练，鼓励患者多说话，通过讲话以增加舌体的自然活动，尽快恢复舌体功能。②术后4～7天，进行舌部中幅度锻炼运动：将舌尖向上沿牙齿外侧面紧贴口腔内颊部做逆时针或顺时针的环形运动；将舌尖向上贴紧硬腭部粘膜/即搭鹊桥0作环形或前后左右的运动，时间和次数不限，每次待唾液充满口腔后咽下。③鼓腮吮吸、弹舌、口腔操等大幅度运动，次数不限。

3.2.5 营养支持 介入术后，患者舌部无出血。行口腔护理后，护士协助患者进食温开水100 mL。过程中，注意观察患者有无呛咳，结合营养科会诊结果，制订护理计划。肠内营养：患者进食宜温凉软质食物，避免大力咀嚼，以免导致二次出血；进食速度不宜过快，少量多餐，鼓励多吃蔬菜水果汁。肠外营养：静脉补充能量，满足机体的营养需要。

3.2.6 心理的护理 ①责任护士多与患者和家属交流，鼓励患者以积极心态接受治疗。②主动向患者介绍MDT的结果，提高患者和家属对这方面知识的认识，促使他们积极配合工作。③心理因素是影响肿瘤发生、发展和转归的重要因素。同伴教育可以帮助患者和家属调试到最佳的康复状态，减轻心理负担［6］。

4 并发症的观察和预防

介入栓塞在治疗过程中，可因插管技术，药物反应和栓塞本身或血管解剖变异等发生并发症。在头颈部较严重的并发症有脑栓塞、脑神经麻痹甚至死亡等。术后，密切监测患者生命体征的同时，特别注意观察患者神志及脑血栓的一些症状和体征。

5 护理结局

患者经动脉栓塞介入术后未发生再次出血，无误吸、DVT、栓子脱落等情况，口腔舌缘、舌腹、舌底溃疡面，基地红润，口腔无恶臭，复查血红蛋白81 g/L，介入术后第三天康复出院，出院后7天行电话回访，自诉舌部无出血，进食顺利。

6 总结与反思

后装放疗技术近年来发展迅猛，已成为多种肿瘤治疗的新技术，特别是头颈部肿瘤，舌部机械运动频繁，放疗后容易出现出血，介入治疗具有多种优势，介入治疗围术期的护理干预对手术效果不容忽视，成功的手术配以高质量的护理才能获得满意的临床疗效，寻找更优质护理方法已迫在眉睫，快速康复护理是应用一些已被循证医学证实有效地多种模式综合措施来改善患者术后康复速度，目前主要运用于外科手术治疗。在此护理个案中，前瞻性思维、弹性多学科会诊制度有利于快速制订个体化护理方案，快速康复护理技术集合临床多学科合作，降低患者术后并发症发生率，缩短住院时间，减少住院费用，促进疾病快速康复。但此次缺乏大样本数据和长期随访支撑，在临床运用中还要更多的实践和研究。