衰弱与老年急性冠状动脉综合征

齐国先，田文

(中国医科大学第一附属医院老年医学科，沈阳 110001)

随着社会老龄化的不断进展，老龄患者发生急性冠状动脉综合征(ACS)者越来越多，大量的老年ACS患者住院的平均年龄逐渐提高。伴随而来的由于受高龄老人常见的共病、衰弱等的影响，在ACS的治疗过程中，病情复杂，并发症增多，严重影响了这一组人群的预后[1-2]。其中，老人衰弱的存在与否及其衰弱的程度与ACS治疗措施的选择及其预后的关系受到了广泛的关注。本文针对高龄ACS患者与衰弱的关系、入院后的衰弱评估、评估的方法以及选择与干预措施选择的关系，结合近期的文献和我们的实践经验论述如下。

1 衰弱与ACS发病之间的关联性

衰弱是指人体多系统正常生理功能储备下降，导致机体易损性增加，应激能力和维持自身稳态能力下降的一组病症。衰弱和冠心病的发病具有很多相似的特点：两者均随着年龄的增长发病率增加；两者的发病机制中均存在慢性炎症的病理生理过程；低水平的激素合成与衰弱和血管内皮功能的损伤和修复均有密切关系；另外更重要的是凝血活化，血液高凝已证实和衰弱密切相关，而ACS发病的主要特点同样有血液高凝因素的参与[3]。不仅他们在发病机制中有很多相同之处，而且两者可以相互影响。衰弱增加了心脏的脆性，减弱了心脏的代偿能力，增加了不良事件发生的机会。同时ACS反过来更加重衰弱的发生和发展，使患者的生活能力进一步下降，疾病进一步恶化。

最近的一个荟萃分析总结了从2011年到2018年的15项比较可信的研究，纳入近9 000老年ACS患者，年龄均大于65岁，结果显示这组人群衰弱的发生率为4.7%～53.2%，平均34.2%。衰弱前期的发生率为23%～38.5%，平均31.1%。在老年ACS人群中，约半数以上合并有衰弱和衰弱前期的整体功能异常[4]。

2 衰弱对ACS预后的影响

已经证实年龄是影响ACS预后的重要危险因素，老年人ACS合并衰弱的患者预后更差。上述荟萃研究总体随访一年以上，经偏移调整后ACS伴衰弱组与健壮组对比，死亡的风险HR为2.65，P=0.02，具有明显的高危死亡发生的风险。随访过程中心脑血管疾病事件(再发心肌梗死,卒中/TIA)的相对风险(RR=1.54，P=0.425)。其中衰弱组再梗的发生增加68%，卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)增加60%。ACS后重要的出血事件(颅内出血，腹膜后出血，红细胞比容下降大于12%，需要输注红细胞)在衰弱组的风险性增高(RR=1.99,P=0.33)。衰弱组中再住院的风险RR值为1.51，增加51%。亚组分析中与衰弱组的高死亡风险(RR=2.65)相比，衰弱前期的死亡风险RR值为1.41。出院后患者发生死亡的时间不管是早期30 d内,还是中期1年内，或远期1年后，衰弱患者发生死亡的机会均明显增加，而且各时间段之间差异无统计学意义。在ACS 中，不管是ST段抬高型ACS(STE-ACS)还是非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS),合并衰弱组的死亡率均高于非衰弱组。其中STE-ACS的HR为6.51，而NSTE-ACS的HR为2.63，前者明显高于后者，这种高发生的死亡率和院内是否进行介入治疗没有显著的关系[4]。

此外梅奥诊所一项研究，纳入342例年龄 >65岁的ACS患者，衰弱≥5分者(采用Green量表评估)是全因死亡的独立预测因素。他们建议将衰弱纳入老年ACS患者术前常规评估项目[5]。这种老年人中的衰弱现象与ACS的预后明显相关，所以在老年ACS诊断后，充分评估衰弱是否存在，对于进一步的治疗措施的选择，包括抗栓治疗的强度，有创治疗技术的应用与否。帮助医生，患者和家属做出合适的选择是非常重要的。

3 ACS患者适用的衰弱评估方法

近年来衰弱对ACS预后的影响逐渐成为该研究领域的一个热点，但是对ACS 患者衰弱状况的评估方法，目前尚无统一规范。迄今为止已经有很多种衰弱的评估方法应用于老年心血管病患者临床的判定。由于ACS患者本身的特殊性，属于急性发病，病情不稳定，危险性高，对于这一类患者的衰弱评估更要符合临床的需求。应用于ACS 的评估可以分为两种情况：其一是进行入院时的快速评估，有助于治疗策略的选择，包括有创技术的应用，抗栓治疗的强度等等；其次是适合于病情稳定后出院前的评估，应该进行相对细致的评估，帮助判断预后、指导远期的干预措施[6]。目前常用的评估方法见表1。

除此而外还有一些其他的评估方法，比如，衰弱指数(FI),Share-FI衰弱评估工具等等，应用起来更加复杂。当然，由于评估所涉及的因素更多一些，可能更接近实际情况，临床上选择那种方法应该结合患者的病情，区分患者的轻重缓急恰当的应用。

4 老年ACS患者评估衰弱的临床应用价值

4.1 有助于ACS有创策略的选择 对于STE-ACS来说，时间就是生命，快速决定进行有创性的干预非常重要，对这部分人群决策前进行衰弱评估是不合适的。而且多数的研究也已证实高龄老人的STE-ACS从早期的再灌注治疗中是明显获益的，区分衰弱与否不能改变预后[12]，对于硬终点，如长、短期的死亡率，症状改善和生活质量的影响较小。针对NSTE-ACS来说,有创性干预之前进行衰弱评估可能是有益处的。这个阶段的评估主要是采用简单

快速的病史询问的方法，避免过度的身体行为，结合共病负担的评估对于指导选择进一步的干预措施应该是有益处的。有一些小样本研究显示高龄(>80岁)的患者，具有明显的衰弱和(或)伴有其他疾病，有创性的治疗策略可能是没有益处的[13]。当然这还需要大样本的研究证实这个问题。

表1 用于ACS患者评估衰弱的方法

4.2 完善老年NETE-ACS患者的危险分层 同样的NSTE-ACS患者，老年的预后要差于青年人，年龄是影响ACS独立的危险因素。目前对于所有NSTE-ACS患者强烈建议采用全球急性冠状动脉事件注册(GEACE)危险分层进行评估，GRACE评估中年龄也是重要的因素[14]。但是由于生理年龄和实际年龄的差异，在普通的GRACE评分中对于老年人的总体评估存在明显不足。一些研究也证实了，对于老年人群，增加衰弱的评估可以预测患者的预后[11,13,15]。老龄患者伴有衰弱更应予以关注，特别是高龄人群NSTE-ACS患者，补充进行衰弱评估是应该是有价值的。

4.3 有助于指导完全血运重建 老年人群的ACS患者，随着年龄的增加，血管病变范围更广，多数存在多支血管病变。目前高龄患者绝大多数接受不完全的血管重建[16]，即以干预罪犯病变为主的治疗策略，这主要是由于高龄老人机体的衰弱，和对有创手术的耐受性差所致。这种不完全血运重建策略对于老年人多支冠状动脉病变的患者具有多大的意义目前还不是十分明确。已经证实年龄和多支病变是这一类缺血性心脏病的独立危险因素，在成人和中青年患者中，多支病变患者更主张采取完全性血运重建策略。所以对老年人进行衰弱及综合评估，指导进一步血运重建策略的选择应该有参考价值的。正在进行的FIRE研究(NCT03772743)将会帮助我们回答这一个问题。

4.4 帮助二级预防策略的选择 老年人群患ACS后，尤其是进行了介入性治疗，最重要同时也是问题最多的就是至少为期一年的双联抗血小板治疗。对于老年人要常规评估出血风险，对于高危出血风险者，双联抗血小板治疗可以缩短到半年[17]。迄今为止，老年ACS合并衰弱的人群，常具有很高的发生率，这种双联抗血小板应用的策略还鲜有研究资料。无疑的是同样高龄风险，伴有衰弱者会更增加出血的风险。所以应该科学的区分和评价衰弱与否及其严重程度，对于病后药物治疗策略的选择有较大意义。此外有研究证实老年ACS后很大的获益来自机体的康复和营养补充[18]，而这些措施同样更适合衰弱的老人。所以老年ACS 后，进行衰弱的评估，进行整体的二级预防，包括康复、营养补充和适当的药物干预是重要的。

5 小结

老年ACS发病率高，常伴有衰弱，两者发病过程中有密切关系并且互相影响，衰弱是影响老年ACS患者预后的重要危险因素。所以相关的专业医生应该熟悉衰弱评估这一技术，应该把衰弱评估纳入老年ACS处理的整体流程中。根据不同的ACS发病特点，适时采用相适应的评估手段，及时正确的采取有效的治疗策略，包括有创技术的选择、危险分层、药物治疗规划、合理的营养和康复。已达到改善和提高老年ACS的预后。当然老年ACS合并衰弱的循证医学依据目前非常有限，大多数研究样本较小或者是荟萃分析的资料，仍然需要大样本的深入研究。在临床的实践过程中要理论和临床密切相结合，具体问题具体分析来处理好这种复杂的老年高危性疾病。