神经内科老年患者潜在不适当用药评价及改进对策*

管 钰，张，刘 彤，刘 洋

（首都医科大学宣武医院·国家老年疾病临床医学研究中心，北京100053）

随着全球人口老龄化时代的到来，老年人的健康和生活质量问题已成为社会关注的焦点。合理用药预防和控制老年性疾病，提高老年人的生活质量是医护工作者面临的重要课题。老年人患病具有慢病率高、多病共存、多重用药的特点，由此导致的潜在处方差错、药品不良反应（ADR）、药物相互作用等药物相关不良事件的风险也相应增加［1］。潜在不适当用药（PIM）是指潜在不良风险可能超过预期获益的高风险用药［2］。相较于不合理用药，临床老年人PIM的发生率更高。药学人员在处方审核过程中采用科学的标准对老年患者PIM加以评估，不仅能防范ADR的发生，并可指导临床用药。目前，国际评价老年人安全、合理用药的标准主要有Beers标准［3］和STOPP/START标准［4］。但由于地域及用药品种的差异，以及治疗指南对药物使用的推荐等级不同等因素，上述标准的使用受限。2017年我国发布《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》，在原有的中国老年人PIM标准的基础上增加了疾病状态下PIM的判断标准［5］，进一步为老年人特殊情况下用药时如何减少药品不良事件提供了参考。为了解神经内科老年患者PIM情况，针对特殊人群的药学服务标准，保证老年患者的用药安全，本研究中根据中国新版PIM标准，回顾性分析医院神经内科门诊老年患者PIM的发生情况，并根据一线药师的实际工作经验提出改进措施。现报道如下。

1 资料与方法

收集医院2019年7月神经内科门诊全体老年患者的处方，记录患者的性别、年龄等基本资料，以及临床诊断、用药情况等有效信息，双人录入Excel表格，采用SPSS 23.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。以《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017版）》为依据，对老年患者PIM情况进行评价。

药师结合调查结果及药学服务中遇到的具体情况，在对神经内科老年患者药学服务中总结针对老年患者特殊的用药指导提示内容，审方药师对在处方中包含了PIM的老年患者在粘贴用药指导标签后进行专门提示，从而形成针对神经内科老年患者的药学服务模式。

2 结果

2.1 一般资料

4 272例神经内科老年患者处方中，临床诊断前5位的疾病分别是脑血管病（1 156例）、失眠（590例）、帕金森病（529例）、抑郁症（488例）、痴呆（428例）。男性发生PIM的比例高于女性（P＜0.01），不同年龄患者发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2 PIM发生情况及种类分布

4 272例神经内科老年患者处方中发生PIM 1 647例（38.55%），共1 692例次，包括高风险药物317例次（18.74%），低风险药物1 375例次（81.26%），其中按用药频度的高低分为A级警示药物1 497例次（88.48%）和B级警示药物195例次（11.52%）。共涉及20种药物，发生率较高的有氯吡格雷（395例次）、艾司唑仑（273例次）、尼麦角林（206例次）、劳拉西泮（189例次）、奥氮平（132例次）。老年患者需避免应用的高风险药物使用例次最多的为劳拉西泮（189例次），老年患者需慎用的低风险药物使用例次最多的为氯吡格雷（395例次）。详见表2。

表1神经内科PIM老年患者的性别与年龄分布（n=4 272）

2.3 特定中枢疾病状态下的PIM发生情况

4 272例神经内科老年患者处方中，部分60岁以上患者在新版PIM标准的中枢特定疾病状态下（包括谵妄、痴呆或认知功能受损等）存在PIM，涉及苯二氮类药物（包括劳拉西泮、氯硝西泮、艾司唑仑等）89例次，抗精神病药物（包括奥氮平、氟伏沙明等）129例次。除安眠类药物和抗精神病药物外，抗胆碱药也会加剧老年人痴呆、跌倒、心血管突发事件等风险［6］，统计中抗胆碱药的界定采用胆碱能量表结合该院应用品种综合判断［7］。详见表3。

2.4 老年患者用药潜在问题及药学服务内容

根据实际工作中神经科老年人PIM问题，由一线药师将该人群处方审核及用药咨询中总结的最常见用药潜在问题及口头用药交待关键点进行总结，在为神经科老年患者粘贴药学服务标签后，对于存在PIM的老年患者，药师对患者及其家属进行必要的额外口头提示。详见表4。

表2神经科老年人PIM情况（n=1 692）

表3 60岁以上患者在神经系统疾病状态下PIM情况

表4老年患者PIM处方及药学服务内容

3 讨论

老年患者多病共存和多重用药现象非常普遍，该情况下PIM比例为27%［8］，不仅导致医疗费用增加，甚至医疗资源浪费，还影响老年患者的生活质量［9］。有研究收集了过去20年老年人多重用药导致大量PIM相关的负面影响，PIM风险与药品相互作用造成大量药品不良事件，使患者发病率和死亡率升高，致认知功能障碍及跌倒风险增加［10］。本研究结果显示，在4 272例研究对象中，有1 647例存在PIM情况，其中例次较多的为苯二氮类药物（465例次）和氯吡格雷（395例次）。依据PIM标准，氯吡格雷为A级警示药物，用药时注意观察是否出现胃肠道出血、鼻出血、眼底出血等，若出现上述不适症状时应及时停药就医。劳拉西泮也为A级警示药物，且属高风险药物，老年人服药后容易健忘，运动时不协调，易跌倒甚至骨折，建议避免使用。可推荐以佐匹克隆替代，需从小剂量开始服用。当然，老年患者并非完全不能使用苯二氮类药物，而是要在整体评估的基础上，确定获益大于其风险才用［11］。老年患者因对药物的耐受性差且非常敏感，出现睡眠障碍的概率较高，在服用长效苯二氮类药物时，更易产生依赖和认知损害，出现精神恍惚、跌倒和骨质疏松等风险［12］。现阶段，治疗失眠一般有药物和非药物治疗2种方式。老年患者应首选非药物治疗，若失眠症状未得到缓解，再考虑药物干预。普通苯二氮类药物长期应用不良后果较明显，可推荐使用新型非苯二氮类药物及褪黑素受体激动剂［13］。

医院自主研发的智能化处方前置审核系统使药师与临床科室间的联系更密切，在实际工作中发挥了较好的药学服务作用［14］，系统审核通过的处方会在前台药师处打印用药指导标签，是预防门诊PIM的重要手段之一，但实际工作中，老年患者由于记忆力及依从性差、视力模糊看不清用药指导标签等原因，经常忽视指导签上标注的潜在用药风险。根据该特殊情况，一线药师总结实际问题，形成了针对神经内科老年患者特定的药师提示内容，也进一步完善了药学服务标签的具体服务内容，统一了一线药师在实际工作中的药学服务标准，有助于进一步提高药师的专业素养及药学服务效率。